轉自：醫學界

6月30日，美國司法部宣布破獲“史上最大規模”醫保欺詐案：涉案金額高達146億美元（約合人民幣1060億元），324人被起訴。

其中，有近100名被告是持證上崗的醫療專業人員，包括25名醫生。美國司法部稱，他們被指控犯有多項醫保欺詐行為，包括欺詐性傷口護理、處方阿片類藥物販運、遠程醫療和基因檢測欺詐等。

目前，美國司法部已對324名被告提起了刑事指控，并扣押超過2.45億美元的現金、豪華汽車和其他資產。美國政府報告的實際損失約29億美元。

“醫療保健欺詐不僅僅是盜竊，它是對信任的踐踏。”美國緝毒局代理局長羅伯特·墨菲在記者會上直言，當醫生成為毒販，治療中心淪為唯利是圖的詐騙團伙時，緝毒局將采取行動。

多名醫護涉嫌巨額騙保

據美國司法部發布的新聞稿，此次醫保欺詐執法行動共查處醫生、執業護士、藥劑師和其他持證醫療專業人員96名，案件集中在欺詐性傷口護理、處方阿片類藥物販運兩大犯罪領域。

在欺詐性傷口護理方面，文章稱，亞利桑那州和內華達州7名被告（含5名醫療專業人員）被控利用羊膜創面同種異體移植物，對醫療保險等福利計劃實施約11億美元欺詐。

根據指控，這些醫療人員專門針對處于臨終關懷中的老年患者，在未與主治醫生協調、未充分評估感染風險的情況下，將醫學上不必要的移植物用于淺表傷口，甚至遠超傷口面積的區域，部分被告從中獲取數百萬美元的非法回扣。

處方阿片類藥物販運是此次行動的另一個重點。

美國司法部指出，此次查處的案件涉及74名被告，包括44名有執照的醫療專業人員，他們在58起案件中非法轉移超1500萬片處方類阿片等受管制藥物，僅德克薩斯州一家藥房就涉及超300萬片羥考酮、氫可酮等高度成癮藥物。

藥物濫用一直是美國公共衛生領域的挑戰之一。自2000年以來，美國已有超過100萬人死于藥物過量，大部分是阿片類藥物所致。其中，美國因阿片類藥物過量死亡的人數中，有相當比例與醫生開具的處方直接相關。

美國疾控中心此前統計的數據顯示，2017年所有阿片類藥物相關死亡中，約1/3直接源于醫生開具的處方藥物，占當年藥物過量致死總人數的1/4。

美國司法部還表示，在美國華盛頓西區和加利福尼亞北區，檢察官還分別指控了部分醫療人員涉嫌盜竊芬太尼和氫可酮，這些藥物本應提供給患者，包括需麻醉的患兒。

在記者會上，美國美國緝毒局介紹，過去半年內，緝毒局起訴了93起行政案件，擬吊銷涉事藥店、醫療機構及企業的管制藥品處方權與分銷資質。

“我們針對整個欺詐生態系統，從德克薩斯州的藥片工廠到剝削當地社區的回扣診所，如果你濫用行醫執照來推銷毒藥或中飽私囊，我們將追究你的責任。”羅伯特·墨菲說。

除此之外，美國司法部此次還公布了田納西州一宗2870萬美元的醫保欺詐案。

檢察官指控3名被告（含1名藥劑師）涉嫌向聯邦雇員賠償基金虛報藥品賬單，相關處方既無醫生授權，也未按申報方式實際配發。

美國醫保監管持續強化

根據美國司法部新聞稿，此次醫保欺詐打擊行動中，涉案金額最大的案件為跨國醫保詐騙案。

據介紹，有29名犯罪組織成員被指控通過虛假醫療公司向美國醫療保險提交超120億美元欺詐索賠，“淘金熱行動（Operation Gold Rush）”是其中的標志性案件。

文章稱，“淘金熱行動”的19名被告通過跨國犯罪網絡，利用100多萬名美國人的被盜身份及醫療信息，在美國注冊數十家空殼醫療用品公司，以導尿管等耐用醫療設備為名，向醫保系統提交106億美元虛假索賠。

犯罪團伙還利用美國金融系統洗錢，并通過加密貨幣和海外空殼公司轉移資金，以規避反洗錢監管。美國司法部表示，已逮捕12名涉案人員，并追繳約2770萬美元贓款。

此外，另有49名被告被指控涉嫌通過遠程醫療和基因檢測欺詐計劃，向醫療保險提交超11.7億美元的虛假索賠；170名被告涉及其他醫療欺詐，涉案金額超18.4億美元。

除刑事指控外，司法部還宣布對20名被告提起民事指控，涉及1420萬美元欺詐金額，同時與106名被告達成民事和解，和解金額總計3430萬美元。

另外，美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）還成功阻止了超過40億美元的虛假欺詐索賠支付，并在此次專項行動前的數月內，暫停或吊銷了205家醫療服務提供者的計費權限。

近年來，美國持續強化醫保欺詐打擊體系。

2007年，美國司法部欺詐科組建了醫保欺詐打擊部隊；2018年組建醫保欺詐數據分析團隊；此次，美國司法部宣布正與美國聯邦調查局等機構共建醫保欺詐數據融合中心，以借助云計算、人工智能和高級分析技術，識別新興醫療保健欺詐模式。

數據也可佐證美國醫保監管趨嚴這一點。據美國量刑委員會2024年發布的數據，自2020年以來，美國因醫保欺詐而被判刑的人數逐步上升，2023年有447人因醫保欺詐而被判刑，其中有73.6%的人被判處監禁。

“為讓所有美國人都能獲得可及且負擔得起的醫療服務，衛生部將積極與執法伙伴合作，鏟除前任政府時期遺留的醫保欺詐問題。這些欺詐不僅坑害納稅人，更推高了所有人的醫療負擔。”美國衛生與公眾服務部部長小羅伯特·F·肯尼迪說。

參考文獻：

1.National Health Care Fraud Takedown Results in 324 Defendants Charged in Connection with Over $14.6 Billion in Alleged Fraud.https://www.justice.gov/opa/pr/national-health-care-fraud-takedown-results-324-defendants-charged-connection-over-146

2.Health Care Fraud.https://www.ussc.gov/research/quick-facts/health-care-fraud

3.人民日報.“這是一場美國自己制造的災難”（深度觀察）.https://www.peopleapp.com/column/30035404561-500000456820

4.上觀新聞.缺德！麥肯錫曝出巨大丑聞，已有近50萬美國人死于這種癮.https://web.shobserver.com/wx/detail.do?id=317529

（轉自：醫學界）

轉自：市場資訊