國家賠償申請書

賠償請求人基本信息

1、自然人

姓名：_________

性別：_________

出生日期：_________

身份證號：_________

聯系方式：_________

住址：_________

2、法人/其他組織

名稱：_________

統一社會信用代碼：_________

法定代表人（負責人）：_________

聯系方式：_________

地址：_________

賠償義務機關

名稱：_________（如××市公安局、××市人民法院等）

地址：_________

法定代表人：_________

職務：_________

申請事項

請求依法作出國家賠償決定，判令賠償義務機關：

1、賠償因（具體侵權行為，如違法拘留、錯誤判決等）造成的損失_________元；

2、消除影響、恢復名譽、賠禮道歉（如涉及人身自由、名譽權等）；

3、其他請求：_________（如返還財產、恢復原狀等）。

事實與理由

1、侵權行為基本情況

• 時間：_________
• 地點：_________
• 行為內容：_________（如錯誤刑事拘留、違法查封財產等）
• 造成的損害后果：_________（直接財產損失、人身損害等）

2、法律依據

根據《中華人民共和國國家賠償法》第三條/第十七條（根據侵權類型選擇對應條款），賠償義務機關的_________行為（具體行政行為或司法行為）侵犯了賠償請求人的合法權益。

3、賠償理由

• 賠償義務機關的行為已被確認違法（如已收到《刑事賠償決定書》或法院判決書等）；
• 賠償請求符合《中華人民共和國國家賠償法》第六條、第三十二條至第三十七條規定的賠償范圍及標準。

證據材料

1、證明侵權行為存在的法律文書（如撤銷拘留通知書、無罪判決書等）；

2、損害后果的證明材料（如醫療費票據、財產損失清單、工資收入證明等）；

3、其他證據：_________。

文書提交說明

1、本申請書提交至_________人民法院賠償委員會；

2、已向賠償義務機關提出賠償申請，但未達成協議（附《賠償義務機關決定書》或未答復證明）；

3、申請日期未超過法定時效（自侵權行為終結之日起2年內）。

此致

××××人民法院賠償委員會

賠償請求人（簽名/蓋章）：

日期：_________

注意事項

1、明確賠償義務機關

需根據侵權行為類型確定（如刑事賠償的賠償義務機關為作出錯誤判決的法院）；

2、附生效法律文書：需提供證明侵權行為的法律文件（如撤銷行政處罰決定書、無罪判決書等）；

3、時效要求

自知道或應當知道國家機關及其工作人員侵權行為之日起2年內提出；

4、賠償計算標準

人身自由賠償金按國家上年度職工日平均工資計算，財產損失需提供直接損失證據。

法律依據：

• 《中華人民共和國國家賠償法》第三條、第十七條（侵權情形）；
• 《中華人民共和國國家賠償法》第三十二條至第三十七條（賠償范圍及標準）。

如需細化條款適用或程序指導，可補充說明具體案件類型（如行政賠償、刑事賠償等）。