關于“天水幼兒血鉛事件”，7月12日晚甘肅省委省政府決定提級調查。由省委省政府主要負責同志為組長，也就是書記、省長，省級紀委監委、教育、公安、生態環境、衛生健康、市場監管等相關部門參加，并邀請生態環境部、國家衛生健康委等部委專家參與。還由國務院食安辦派出工作組指導督辦。

提級調查、指導督辦，如何理解？是對天水市級調查的質疑？還是有其他用意？

小鎮昨天剛寫了《》，梳理了過去30多年中國在降低國人血鉛濃度方面做出的努力，成效是顯著的，兒童血鉛濃度從上世紀末平均每升98.56微克下降到近年來的每升30微克左右，“十五五”在生態環保方面重點就是進行土壤污染防治，其中重點就是繼續降低鉛污染，而這面臨來自經濟、產業和相關就業的阻力，打破阻力，需要來自全民的支持，從這一意義上講，“天水幼兒血鉛事件”將極大推動“去鉛化”改革。

有不少讀者很關心甘肅省級提級調查，關注是否代表省級質疑7月8日天水市聯合調查組發布的處置情況通報，也就是“違規使用含鉛不可食用顏料導致鉛中毒”的核心結論。

對此，小鎮簡單回復：甘肅提級調查，但這不代表之前通報結論有問題，因為8日的通報，已經是在國家、省級介入下公布的。公開提級恰恰說明事件本身的嚴重性，省級公開介入聯合相關部委，得出經得起歷史檢驗的結論，類似“720”特大暴雨調查。

回復太過簡單，有必要借助這一重大事件，展開介紹提級調查和督辦制度，尤其是這次提級調查，到底查什么，會帶來何種變化，普通人如何貢獻自己的力量。

在中國，提級調查是一項非常系統的制度性安排，并不罕見。上一次全民普遍關注的提級調查，是2021年“7·20鄭州特大暴雨災害調查”，國務院成立調查組，由國家減災委、應急管理部牽頭，提級調查，這份報告非常經典，回應了許多網絡關注的疑問，建議重溫。

但不同于“7·20特大暴雨”是天災遠超預期，暴露了在破紀錄災害下，城市規劃缺陷、應急響應失靈等系統性治理問題，提級調查重點是針對制度漏洞。

這次“天水幼兒血鉛事件”顯然是人禍，還是移動互聯網大發展之后，首次出現的全民普遍關注的惡性事件，更事關數百名兒童的健康，在中國的制度環境下，事關兒童，是決不能容忍的紅線。

因此，提級調查是必然的，這也是針對安全事故調查的一貫做法。

2007年國務院發布《生產安全事故報告和調查處理條例》，就明確提出“上級人民政府認為必要時，可以調查由下級人民政府負責調查的事故”；2013年國家安全監管總局印發《關于生產安全事故調查處理中有關問題規定的通知》，進一步提出完善提級調查制度；2015年國辦印發《關于加強安全生產監管執法的通知》，升級提級調查制度，不僅僅是調查這起事故本身，重點是逐步減少重大事故和較大事故數量。

安全生產領域提級調查已經非常普遍，有很多案例。

2019年3月“成都七中實驗學校食品安全問題”，該學校使用霉變食材，引發學生家長集體維權。事發后，成都市提級調查，市委市政府領導牽頭成立調查組和問責組，相關省廳介入，最終校長被解聘，并提出其他八項整改意見，還對涉嫌圖片造假的三名家長展開調查。此后，還對省內所有學校食堂原材料供應等進行排查。

2021年1月“山東棲霞金礦爆炸事故”，企業瞞報延誤救援，地方涉嫌包庇瞞報，在組織全省力量緊急救援完成后，山東省提級調查，2月山東省事故調查組公布調查結果，時任棲霞市委書記、市長因負有遲報瞞報事故責任，被公安機關立案偵查，責成煙臺和棲霞市委市政府向上一級作出深刻檢查，還對包括28名公職人員在內共45人追責問責。

具體案例非常多，不一一贅述。

省級提級、部委掛牌督辦，已經是制度性安排。比如2022年應急管理部就對33起較大和典型事故掛牌督辦、督促提級調查，還嚴肅約談部分省份和行業主管單位；2024年自然資源部開展國家自然資源督察，通報了發現的80個違法違規重大典型問題，這些問題普遍被不同程度提級調查，比如黑龍江出現的在肇東沿江省級自然保護區核心區內違法違規盜采河砂、侵占生態保護紅線，在督察指出問題后，黑龍江省政府組織相關省廳提級辦理。

近年來，已經基本形成了“省級主導、中央督導”的提級調查模式。也有明確的國家法律規定。

如2025年2月修訂的《國家突發事件總體應急預案》，就明確包括了群體性中毒、食品安全事故等公共衛生事件，明確發生特別重大或重大突發事件，原則上由事發地省級黨委政府組織指揮應對工作，而且造成重大人員傷亡或者社會影響較大的，省級黨委政府或負責牽頭處置的中央和國家機關有關部門發布信息。

根據這一預案，2025年7月3日，甘肅省剛剛印發《甘肅省突發事件應急預案管理實施辦法的通知》。

一些省份也制定了相關規定，比如江蘇省2020年印發《江蘇省突發事件生態環境應急工作程序規定》，明確規定當出現六類情形之一時，由省廳啟動事件調查，并詳細規定了相關流程。六類情形如下圖所示，其中第一、第二情形分別是“初判或判定為較大及以上突發環境事件的”“社會關注度較高的”。

山東也在2024年出臺《山東省生產安全事故調查處理提級調查和掛牌督辦辦法》，明確提級調查的種類，提出“省政府安委辦可以責令設區的市人民政府提級調查事故”，意思是對于一般事故的提級調查，不僅可以由市級政府依照職權主動作出，也可以由省級政府安委辦責令作出，這就通過提升事故的調查層級，加大對有關責任單位和人員的追責力度。

有一點特別重要，那就是規定，只要發生亡人事故，就需要提請市級政府提級調查，這也是吸取了前面提到縣級市棲霞市隱瞞金礦爆炸事故的教訓，上升級別后，很多隱瞞問題都會得到很大程度遏制。

這個《辦法》同樣明確了提級調查、掛牌督辦的具體情形。

提級調查、掛牌督辦，不僅僅是提高調查的層級和資源投入，更涉及信息公開、社會監督以及行政問責，關系到后續改革。

每一級政府都有相應的權限，有工作經驗的應該能理解，比如一家公司，老板、經理、小組長、一般員工的權限截然不同，因此一個層級解決不了的，就需要上升，政府也是一樣的。

比如在行政問責上，從干部管理權限和有關調查工作規定而言，地級市級別的調查組的權限，一般只能調查和追責到所轄縣區和縣處級干部，要對更高層級干部、轄區內高級別駐地單位以及轄區外進行調查追責，只能升級，至少需要省級介入。

而根據國家對信息公開的要求，在已經引發公信力危機的情況下，繼續由天水本級自查自糾顯然不足以取信于民，這也涉及社會監督問題。社會監督當然不是說由社會、民眾開展調查，這也不現實，而是要在社會關注下，給出一個有充分說服力、回答所有疑問的最終結論。

以這起“天水幼兒血鉛事件”為例。

這次省級提級調查，并非否定市級聯合調查組8日通報的“違規使用含鉛工業顏料導致鉛中毒”的核心結論，因為2日省級已經介入、4日國家衛生健康委也已抵達當地，8日的通報就是在國家、省級監督下作出的，只是以市級調查組名義發布。

省級提級調查、協調成立調查組，也需要時間。而且此前調查，雖然直接污染源的證據鏈非常完整，也對8名犯罪嫌疑人采取刑拘措施，事實證據確鑿，提級調查并不會推翻這一核心結論。

但是仍然存在很多疑點。

疑點一、動機合理性問題。從染色效率來看，專業的食用色素染色效率更高，同樣重量的食物，使用食用色素染色成本更低，為何舍廉取貴，偏偏使用成本更高且禁止使用的工業顏料？而且，包裝上已經寫著“不能食用”，為何該幼兒園操作人員仍然肆無忌憚地使用？

疑點二、此前處理過程存在疑點。包括異地復檢差異懸殊、本地檢驗流程存在人為干預嫌疑等。

疑點三、是否存在其他污染源。雖然目前已經鎖定該案最直接的污染源就是非法添加不可食用顏料，但網絡上也有其他質疑，比如附近2公里外的鉛鋅礦轉運站、本地龍頭企業、土壤污染等。雖然通報已經提到提取了包括周邊土壤在內223份樣本，但并未詳細說明是否存在其他鉛污染源，而且當地在2006年已經發生血鉛超標事件，是否還存在異常環境鉛污染，需要省級進行更權威的檢測，這也是要安民心。

疑點四、為何幼兒園日常食品監管沒有見效。涉案幼兒園持有食品經營許可證，也開展了日常檢查，該案食堂人員也非常坦然地將含鉛食物留樣，顯然是長期行為，為何日常檢查沒有發現問題，而且實控人名下其他三家幼兒園，雖然當前沒查出問題，但之前是否存在？

疑點五、為何不可食用的工業顏料，能夠如此輕松地被用于食品加工，是否存在平臺監管問題？

要注意，提級調查絕不僅僅是調查、追責這起事故本身，更重要的是以這起事件為切入口，詳細排查所有環節，要促進全國監管的提升，這需要極大擴大調查范圍。

至少有這幾個方向需要擴大：

方向一、有毒工業燃料采購鏈條調查。

這就涉及電商平臺監管問題，而電商平臺一般在大城市注冊，需要進行跨省協調，市級顯然不具備對等能力。只有省級提級，并且國家督辦，才方便對電商平臺銷售監管漏洞進行追查，更要調查工業顏料流向食品生產可能存在的灰色渠道。

這個方向，最終一定要落實到要求電商平臺等堵住漏洞，這顯然是全國專項行動。

方向二、核實檢測數據的真實性。

小鎮在《》已經提到，血鉛濃度精確檢測需要更高端的設備和技術，普通三甲醫院并不具備精確檢測的能力，只能大概定性，一般數值偏差20%屬于正常范圍。

但是根據媒體報道和網絡信息，兩地檢測差異過大，需要調查核實，差異大的原因是設備、技術等客觀原因，還是存在人為干預篡改，這就關系到后續追責和監管改革。

方向三、民辦幼兒園監督管理體系。

幼兒園監督管理，至少涉及教育、衛生健康、市場監管三方，是什么導致了部門協同機制失效？

要查出問題根源，如果存在空白，那就要堵上；如果存在交叉導致“九龍治水”，那就進行整合，明確主責部門。還有非常具體的監管提升，一定要形成制度，要通過制度最大限度解決蠢人、壞人的問題，而非僅僅通過專項行動。

調查結果必然會影響本就進行的民辦教育機構監管和公立化改革的進程，重新評估教育領域民辦、市場化的利弊得失。

根據教育部《2024年全國教育事業發展統計公報》，截至2024年底，全國民辦幼兒園還有13.55萬所，占全國幼兒園總數的53.48%，在園幼兒1508萬人，占全國學前在園幼兒的42.08%，該何去何從？

而義務教育階段民辦9千余所、高中4千余所、中專2千余所、高校800余所，涉及近3000萬在校生，該怎么辦？公立雖然監管相對更完善，但也要因此加強監管，這些事情非常繁瑣。

方向四、受損兒童的長期健康管理

這次受直接影響的兩百多名患兒，在完成驅鉛治療后，多數身體損傷可控，但仍然有部分高濃度患兒面臨無可彌補的身體和智商損傷，如何做出補償？是否存在尚未發現的患兒？是否要成立專門的賠償基金？資金從哪里來？需要充分考慮，顯然不是市級能解決的。

方向五、全民健康和去鉛化改革。

這次“血鉛事件”，已經引起全民普遍關注和焦慮。小鎮看到有的專業體檢機構，已經推出了血鉛濃度檢測，而且跟微量元素五項捆綁，作為體檢套餐的贈品。正如小鎮在《》提到的，雖然經過三十多年治理，兒童平均血鉛濃度已經下降到每升30微克左右，但是達到“高血鉛癥”的絕對數仍然龐大。

這一輪普遍血鉛檢測，必然發現更多血鉛濃度高的兒童和成年人，如何應對？需要系統考慮，這已經不是一省、一市而已，而是全國范圍的重大問題，省級提級、國家介入，也是要提前做好準備。

上述調查僅僅是開始，調查結束后，還要根據調查，去調整、推進全國新一輪“去鉛化”改革，這涉及的部門就不僅僅是教育、生態環境、衛生健康等監管部門，還要涉及發改、財政、自然資源、公安等部門，從采礦、冶煉、發電以及鉛酸蓄電池、廢舊金屬回收乃至家裝內飾、涂料等等行業都要面臨加急改革。

如何統籌全民安全、環境保護以及經濟民生，這是一個非常重大的抉擇，不可能一步到位直接提高到發達國家標準，這也會引發企業倒閉、失業加劇等次生災害，但又不能不提升，尺度如何把握？

而從兒童血鉛問題出發，是否需要幼兒園投保食品安全責任險，這又涉及保險等金融部門。

之后，根據調查和監管改革，必然涉及相關法律法規修改問題，比如刑事責任，這次以“涉嫌生產有毒、有害食品罪”論處，但如此惡劣的行為，刑法有沒有必要單獨增設罪名，或者增加條款，這就需要對刑法進行修正；還有《未成年人保護法》是否需要修改？

法律法規之外，相關標準是否也要調整？目前經過30多年治理，在鉛含量標準上有一些國標，但是體系尚存在漏洞，標準也有待提高，顯然需要加速，而標準制定非常復雜，一個國標動輒需要幾年時間，如何統籌？是否需要修改“十五五”規劃的相關內容？

方方面面太多太多。

省級提級，已經不僅僅是著眼事件本身。而是要徹底清查，用制度和技術手段，剛性壓縮人為操作的空間，還要全面問責，問責的不僅僅是事發當地，還要問責包括電商平臺等在內的全鏈條，更要全面提升全國公共安全治理能力。

這就需要全民踴躍參與，建言獻策。

不要覺得普通人沒有途徑，今年2月到3月剛剛就《食品安全法（修正草案征求意見稿）》向全社會公開征求意見，但是僅僅收到了有關單位和個人提出的79條意見，6月《修正草案》已經首次提請全國人大常委會會議審議。

這次修正就關注到了2024年媒體曝光的“罐車運輸食用植物油亂象”暴露的液態食品道路散裝運輸環節存在監管漏洞問題，因此專門規定，國家對重點液態類食品散裝運輸實行許可制度，而且加大了處罰力度。此外，還將嬰幼兒配方液態乳納入注冊管理。

這么重大的事情，才79條意見？

不能總是在食品安全發生問題的時候怨天怨地、制造種種陰謀論，反而在國家正式征求意見的時候，漠不關心，還要說國家不給老百姓議政的機會。

真的沒有嗎？

幸好，相比2021年的上一次修訂僅僅是“小切口”修正，只是加大部分違法行為的處罰力度，修訂內容集中、爭議較小，所以一審通過；新一輪《食品安全法（修正案）》更加復雜，對標2015年的大改，起碼需要二審，6月只是首次審議，現在已經針對初審草案公開征求意見，7月26日截止。

雖然本次修改沒有涉及“血鉛問題”，但由“天水幼兒血鉛事件”引發的問題，完全可以提出自己的意見建議，這也有助于后續立法、監管。同時公開征求意見的還有其他九部法律。

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