7月20日，甘肅省級專案調查組發布了“關于天水市麥積區褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問題的調查處置情況的通報”。總體而言，該調查通報內容全面、數據翔實、調查深入，是一份較為權威和負責的通報，此前網友的質疑和猜測，包括是否因為鉛鋅礦轉運站和鉛鋅礦導致環境污染等問題，都得到了回應。所以大多數網友對這個調查通報表示滿意，甚至有網友認為，這個調查通報堪稱類似公共事件的調查和通報的范本。

一、事件定性：人為投毒與系統性失職的疊加

犯罪動機與操作荒誕性。通報證實，園長朱某琳為提升招生吸引力，在明知食用色素（5.04元/100g）更便宜且安全的情況下，仍授意廚師購買工業顏料（6.12–6.88元/100g）添加至食品，原因竟是“顏料更鮮亮”。其中黃色顏料鉛含量達209,890 mg/kg（超國標41萬倍），直接導致玉米卷腸包鉛含量1340mg/kg（國標≤0.5mg/kg）。這種為視覺美觀而漠視生命的行為，本質是資本逐利對教育底線的踐踏。

監管鏈條的全面潰敗。

教育部門：幼兒園長期無證辦學，麥積區教育局近兩年未開展食品安全培訓檢查，干部受賄并接受宴請。

市場監管：季度檢查流于形式，監管人員收受購物卡，對明廚亮灶監控中的違法行為視而不見。

醫療系統：天水市第二人民醫院篡改血鉛數據（如292μg/L改為42μg/L），省疾控中心檢測時樣本靜置2小時40分鐘致數據失真，暴露技術能力與職業操守的雙重缺失。

二、通報的進步性：事實厘清與問責力度

數據真實可靠：調查組通過217份環境樣本檢測（空氣、水、土壤）及歷史影像比對，排除了周邊鉛鋅礦轉運站（1.8公里）及2006年鉛污染企業舊址（10.3公里）的關聯性，確證事件純屬人為投毒，終結了“外部污染”的輿論猜測。

追責問責嚴厲：通報明確了對相關人員的追責問責情況，6人被批捕，2人刑拘，3人取保，17人被立案審查調查，10人被立案問責，涉及幼兒園相關人員、天水市第二人民醫院和甘肅省疾控中心的負責人及工作人員，以及當地市、區兩級黨委、政府主要領導，教育主管部門、市場監管部門的負責人等，體現了一查到底、決不姑息護短的決心。

系統整改：全省校園食品安全專項整治啟動，患兒醫療費全免并設專項基金。

回應社會關切及時：相較于7月8日天水市聯合調查組發布的通報，此次省委省政府調查組發布的通報更加及時、全面地回應了公眾的質疑和關切，有效緩解了公眾焦慮，避免了更多無端猜測，有助于重建公眾對政府調查和處理此類事件的信任。

三、未竟之問：通報未徹底回應的公眾疑慮

天水市二院和甘肅省衛健委主動修改檢測數據、進行隱瞞的動機是什么？通報僅歸因于“管理混亂”，但修改行為（如440μg/L改為103μg/L）可能掩蓋早期預警，需深查是否存在行政干預。

鉛對兒童神經發育的損害不可逆（即使血鉛下降），但通報僅提及“234名患兒血鉛平均下降40.21%”，未公布認知評估計劃或長期追蹤方案。

通報未披露顏料采購平臺、品牌及質檢責任方。若網購平臺未審核“非食用”標識商品流向食品加工業，則需擴大追責范圍。

四、制度反思：從個案到公共安全體系重建

該園后廚監控本應實時公開，卻淪為“犯罪記錄儀”而非預警工具，反映技術手段未與AI異常行為識別聯動，需推動監控數據直連監管部門。

血鉛監測機制的缺失。2024年5月已有7名幼兒檢出異常，但醫院未觸發預警機制。建議將血鉛納入兒童常規體檢；建立區域異常數據自動報警系統（如單機構短期內多例超標自動上報）。

疾控中心操作失誤、醫院數據造假，反映基層檢測能力不足與問責機制缺位。需推行檢測異地交叉復核制度與第三方機構參與重大公共事件調查。

結語：問責之后，更需制度“排毒”

此次通報以較充分的證據鏈和罕見的問責力度回應了民意，但其價值不僅在于“懲蠢人”園長或“抓壞人”監管者，更在于揭示了一個殘酷現實：當逐利邏輯滲透教育、形式主義吞噬監管、專業精神讓位于敷衍，公共安全防線便形同虛設。若后續整改僅停留于“抓人賠錢”，而未重構“家長監督-技術預警-異地復核”的全鏈條防護體系，則類似悲劇仍會重演。正如患兒家長所言：“我們要的不只是道歉，而是孩子未來不會再遭遇這樣的傷害。”

通報是真相的起點，而非終點。鉛毒可驅，制度之毒難除。