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高危鼻咽癌怎么治，誘導(dǎo)or輔助化療？

撰文：末末審核專家：麥海強(qiáng)教授、陳秋燕教授

近年來，隨著治療理念的更新，高危鼻咽癌（特別是N2-N3期）患者的治療策略持續(xù)優(yōu)化。目前，誘導(dǎo)化療聯(lián)合同期放化療（IC+CCRT）與同期放化療聯(lián)合輔助化療（CCRT+AC）已成為兩大標(biāo)準(zhǔn)治療方案。然而，這兩種治療模式孰優(yōu)孰劣，國際學(xué)術(shù)界始終缺乏高質(zhì)量的直接對(duì)照證據(jù)。

針對(duì)這一關(guān)鍵問題，中山大學(xué)腫瘤防治中心麥海強(qiáng)教授與陳秋燕教授團(tuán)隊(duì)開展的全球首個(gè)針對(duì)高危N2-N3期鼻咽癌患者的III期隨機(jī)對(duì)照研究在權(quán)威期刊

JAMA Oncology

圖1 研究發(fā)表于

JAMA Oncology

治療策略差異的臨床考量：風(fēng)險(xiǎn)分層與治療決策

鼻咽癌作為我國南方地區(qū)高發(fā)的惡性腫瘤，全球約一半的鼻咽癌患者集中在中國。其中，N2-N3期患者因頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)20%-30%。值得注意的是，N3期患者不僅復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，且多合并T3/T4期原發(fā)灶，導(dǎo)致整體預(yù)后較差。

麥海強(qiáng)教授分析指出，當(dāng)前臨床實(shí)踐中存在顯著的地域差異：我國普遍采用IC+CCRT方案，而歐美國家則更傾向選擇CCRT+AC策略。盡管這兩種治療模式均獲得多項(xiàng)臨床研究的支持，但由于長期缺乏頭對(duì)頭比較研究，國際學(xué)術(shù)界對(duì)最優(yōu)治療路徑仍存在爭議。

基于此，研究團(tuán)隊(duì)開展了這項(xiàng)開放性、隨機(jī)、III期對(duì)照臨床試驗(yàn)，旨在明確IC+CCRT與CCRT+AC在高危N2-N3期鼻咽癌患者中的相對(duì)療效；同時(shí)為臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，助力制定個(gè)體化治療方案，最終改善患者預(yù)后。

在方案設(shè)計(jì)方面，研究采用紫杉醇+順鉑+5-FU（TPF方案）進(jìn)行誘導(dǎo)化療，該方案源自馬駿院士團(tuán)隊(duì)的創(chuàng)新性研究，目前已獲NCCN指南I類推薦。輔助化療則使用經(jīng)典順鉑+5-FU（PF方案），其療效和安全性已在研究中得到充分驗(yàn)證。

陳秋燕教授強(qiáng)調(diào)，從機(jī)制角度分析，誘導(dǎo)化療的主要優(yōu)勢在于能夠在放療前清除微轉(zhuǎn)移灶，尤其適合體能狀態(tài)良好且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的患者。然而，該策略可能因治療周期延長而推遲放療時(shí)機(jī)，潛在增加腫瘤增殖風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響局部控制。相較而言，輔助化療在放療后的強(qiáng)化治療，能夠有效清除殘余腫瘤細(xì)胞，對(duì)放療中斷或治療反應(yīng)欠佳的患者更具臨床價(jià)值。

III期研究結(jié)果公布：療效接近，各有側(cè)重

本研究為多中心、隨機(jī)對(duì)照III期臨床試驗(yàn)，共納入324例高危N2-3期（治療前EBV DNA≥1500copies/mL）鼻咽癌患者，按1:1隨機(jī)分為兩組：一組接受TPF方案誘導(dǎo)化療聯(lián)合同步放化療（IC+CCRT），另一組接受同步放化療聯(lián)合PF方案輔助化療（CCRT+AC）。主要終點(diǎn)是無進(jìn)展生存期（PFS），次要終點(diǎn)包括無局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存（LRFS）、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存（DMFS）、總生存期（OS）和不良反應(yīng)。

中位隨訪時(shí)間60.4個(gè)月，研究主要發(fā)現(xiàn)包括：

• IC+CCRT組和CCRT+AC組的3年P(guān)FS率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（73.5% vs 70.4%）；

• IC+CCRT組在降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面更具優(yōu)勢（3年DMFS率：86.0% vs 73.7%，P=0.01）；

• CCRT+AC組則在局部復(fù)發(fā)控制方面更優(yōu)（LRFS率：97.9% vs 89.7%，HR 4.34；p=0.01）。

圖2 PFS和OS結(jié)果

圖3 DMFS率和LRFS率結(jié)果

在本研究中，誘導(dǎo)化療組在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移控制方面表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，而輔助化療在降低局部復(fù)發(fā)方面更具優(yōu)勢。陳秋燕教授指出，這一發(fā)現(xiàn)不僅挑戰(zhàn)了以往關(guān)于“誘導(dǎo)化療對(duì)局控影響中性”的傳統(tǒng)觀點(diǎn)，也填補(bǔ)了此前IC+CCRT與CCRT+AC在局部控制力方面缺乏直接比較的證據(jù)空白，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

同時(shí)，麥海強(qiáng)教授強(qiáng)調(diào)，治療策略應(yīng)根據(jù)患者的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)特征進(jìn)行個(gè)體化選擇，以實(shí)現(xiàn)最大治療獲益。例如，EB病毒DNA水平較高、淋巴結(jié)負(fù)荷重、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的患者，更適合采用IC+CCRT方案，以強(qiáng)化早期全身控制。

不過，誘導(dǎo)化療并非適用于所有患者。若在前兩個(gè)療程后，EB病毒拷貝數(shù)未見明顯下降，或未達(dá)到完全緩解（CR）或部分緩解（PR），則應(yīng)及時(shí)終止誘導(dǎo)治療，盡早進(jìn)入同步放化療階段。否則，延遲放療時(shí)機(jī)可能增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，得不償失。

相反，對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高而轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的患者（如T3/T4 N0期或EB病毒DNA拷貝數(shù)較低的III/IV期病例），可首選同步放化療起始治療，并在治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測EB病毒DNA水平或影像學(xué)療效。若中期反應(yīng)良好，可不必追加輔助化療，從而避免不必要的毒性疊加；而若反應(yīng)不佳，則可在放療結(jié)束后補(bǔ)充輔助化療以強(qiáng)化療效，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)加成。

在安全性方面，研究數(shù)據(jù)顯示，兩種方案在不良事件方面表現(xiàn)總體相當(dāng)。≥3級(jí)白細(xì)胞減少在兩組中的發(fā)生率均為33.1%；口腔黏膜炎分別為29.4%（IC+CCRT）與29.6%（CCRT+AC）。這表明，無論采用哪種治療時(shí)序，均具備良好的耐受性，不良反應(yīng)可控，為兩種方案在臨床中的進(jìn)一步推廣提供了有力支撐。

有望推動(dòng)指南調(diào)整，邁向更精準(zhǔn)的分層推薦

陳秋燕教授表示，目前NCCN指南已將“IC+CCRT”列為一類推薦（Category 1），而“CCRT+AC”仍為2A級(jí)推薦。作為首項(xiàng)對(duì)這兩種方案進(jìn)行頭對(duì)頭比較的高質(zhì)量III期研究，本研究有望成為推動(dòng)指南調(diào)整的重要證據(jù)基礎(chǔ)。

研究結(jié)果明確顯示，兩種化療時(shí)序策略在不同患者風(fēng)險(xiǎn)亞型中具有互補(bǔ)優(yōu)勢：

• 對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（如EB病毒DNA水平高、N3分期），IC+CCRT策略更具全身控制優(yōu)勢，未來在指南中有望被列為優(yōu)先推薦方案；

• 而對(duì)于局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高者，CCRT+AC則展現(xiàn)出更優(yōu)的區(qū)域控制療效，指南應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)其在特定人群中的輔助治療價(jià)值。

• 一是強(qiáng)化治療策略探索：針對(duì)高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)患者，計(jì)劃在誘導(dǎo)階段聯(lián)合免疫治療或靶向藥物，以降低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；

• 二是減負(fù)方案嘗試：對(duì)于早期應(yīng)答良好的患者，適當(dāng)降低同步化療強(qiáng)度，兼顧療效與生活質(zhì)量。

結(jié)語

作為全球首項(xiàng)聚焦高危鼻咽癌IC+CCRT與CCRT+AC治療策略的頭對(duì)頭III期研究，本研究不僅為臨床治療提供了堅(jiān)實(shí)的循證依據(jù)，也為指南的進(jìn)一步細(xì)化與治療策略的個(gè)體化優(yōu)化提供了實(shí)踐路徑。

未來，期待有更多高質(zhì)量研究持續(xù)推動(dòng)鼻咽癌治療模式的不斷演進(jìn)，為患者帶來更持久的生存獲益與更優(yōu)的生活質(zhì)量。

參考資料：

[1]Guo S, Li X, Liu L, et al. Induction vs Adjuvant Chemoradiotherapy in Patients With High-Risk N2 to N3 Nasopharyngeal Carcinoma: A Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. Published online June 18, 2025.

責(zé)任編輯：Sheep

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