張靜生，第四屆國醫(yī)大師，遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，張靜生根據(jù)重癥肌無力患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)古籍記載，經(jīng)過數(shù)十年臨床摸索，逐漸總結(jié)出脾腎虧虛是重癥肌無力的基本病機，且該病之演變復雜多元，常夾燥、夾火、夾風、夾濕、夾瘀。治療上，以溫補脾腎、益氣升陽為主，以復方黃杞湯為基本方劑，佐以潤燥、清熱、化濕、祛風、通絡、開竅、明目等法。經(jīng)過治療，患者通常能夠順利減停激素及溴比斯的明，半數(shù)以上患者可以完全停服中西藥物，恢復正常工作與生活。現(xiàn)將其治療經(jīng)驗介紹如下，以饗同仁。

重癥肌無力是神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體自身致敏和破壞所致的自身免疫性疾病，表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌易于疲勞，呈波動性肌無力，具有活動后加重、休息后減輕和晨輕暮重等特點，主要累及患者的眼外肌、延髓肌群和全身骨骼肌。其病因尚未完全明確，現(xiàn)代醫(yī)學認為其發(fā)病可能涉及免疫學、微生物學、遺傳學等諸多方面，為臨床較少見的難治癥之一。現(xiàn)代醫(yī)學以膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑治療為主，常用藥物如溴比斯的明、糖皮質(zhì)激素等。

重脾腎、調(diào)氣血，以和為貴

中醫(yī)文獻中沒有“重癥肌無力”之記載，根據(jù)其上瞼下垂、復視、構(gòu)音障礙、咀嚼困難、吞咽困難、飲水嗆咳、四肢無力等臨床表現(xiàn)，可歸于中醫(yī)虛證、痿、瞼廢、胞垂、復視、視歧、頭傾、大氣下陷等范疇。張靜生擷采眾家之長，提出本病是由于素體虛弱，或因勞倦過度，或因酒食不節(jié)，傷及脾腎，復感外邪，筋脈失養(yǎng)所致，其根本病機是脾腎虧虛。《難經(jīng)·十六難》載：“怠惰、嗜臥，四肢不收，有是者脾病也。”《辨證奇聞》云：“脾胃居中而運化精微以灌注四肢，是四肢所仰望者，全在脾胃之氣也，倘脾胃一傷，則四肢無所取資，脾胃病而五臟俱病矣。”

重癥肌無力雖病位在脾胃，然與其他臟器關系亦十分密切。脾胃虛損，氣血生化乏源，導致心血不足，肝竅失養(yǎng)，宗氣不運，則表現(xiàn)出復視、斜視或視物模糊、呼吸困難、心悸失眠等。而脾與腎的關系尤為密切，腎為全身陰陽之根本，精氣之所在，與脾生理上相互資助，病理上亦互為因果。人以正氣為本，腎為先天之本，脾胃后天之本，二者皆為人體生命活動的動力，生命源泉。氣血是臟腑生理活動的物質(zhì)基礎，也是病理變化的依據(jù)，調(diào)養(yǎng)氣血才能保證人身的健康，是論治疾病的關鍵。調(diào)氣重在升降，重在扶正氣；調(diào)血宜養(yǎng)血、和血、活血。氣血為神，重在疏通。張靜生治療重癥肌無力，主張“根在脾腎”，特別重視脾腎的調(diào)理，常使用黃芪、黨參、白術，以健脾補氣；配以枸杞子滋腎養(yǎng)肝；輔養(yǎng)血、行氣、升陽之當歸、升麻、柴胡，同時亦需十分重視他臟之調(diào)理，依證加減，靈活處方。

創(chuàng)復方黃杞湯，隨證化裁

張靜生自創(chuàng)復方黃杞湯，臨證靈活化裁以治療重癥肌無力。該方是以補中益氣湯、當歸補血湯、玉屏風散、枳術丸合方加減而成，方中補中益氣湯具有補益中氣、升陽舉陷之功能，合以益氣固表止汗之玉屏風散，補氣生血之當歸補血湯，健脾行氣寬中之枳術丸。方中君藥為黃芪，通常用量為50~100g，正如《本草經(jīng)解》言：“人身之虛，萬有不齊，不外乎氣血兩端。黃芪氣味甘溫，溫之以氣，所以補形不足也；補之以味，所以益精不足也。”配伍防風5~10g，則效力更大，其“久服輕身”，可“引清陽上達也”；配當歸10~20g，則補氣養(yǎng)血之力更強，而枳殼常用10~15g、益母草15~30g、升麻10~15g可協(xié)助君藥提升下陷的中氣，陳皮10~15g，可理氣化滯，防其補而壅滯脾胃；山萸肉、枸杞子各15~20g平補肝腎。全方具有補脾益腎、升陽舉陷之功能。

張靜生常根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、性格、患病時間和兼癥的不同，在上方基礎上作適當調(diào)整。如癥見單眼瞼下垂或兩眼瞼交替下垂、不欲食、便溏、舌胖苔薄、脈細者，為脾腎氣虛證（單純眼肌型），治療時需酌情加蓮肉、山藥；癥見全身乏力，伴復視、視歧，吞咽、構(gòu)音、咀嚼困難，大便不成形，舌尖紅，或剝苔，脈細數(shù)者，為脾腎偏陰虛證（全身型），選加生地、女貞子、烏梅、桔梗，或六味丸、左歸丸；癥見全身乏力、腰酸怕冷、頭傾托腮、便溏、舌邊齒痕重、苔薄白淡、脈沉無力者，為脾腎偏陽虛證（全身型或延髓型），選加巴戟天、仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉；癥見復視、視歧，皆加全蟲（或白蒺藜、川芎）；凡見構(gòu)音、吞咽、咀嚼困難者，選加烏梅、木瓜、桔梗、石菖蒲；癥見眼干澀、畏光、流淚者，選加菊花、桑葉、木賊、蒼術；癥見頸部無力、頭傾者，選加葛根、白芍、威靈仙；全身無力加黃精；食欲不振者加雞內(nèi)金、焦三仙；為防感冒、感染、腹瀉等病癥誘發(fā)和加重病情，張靜生在臨證中常酌情選加黃精、首烏等補益之品，以增強機體抗病能力。

另外，重癥肌無力為神經(jīng)肌肉相關的免疫系統(tǒng)疾病，雖然不能將神經(jīng)與中醫(yī)的經(jīng)脈等同，但其亦歸屬經(jīng)脈范疇。“初病在經(jīng)，久病入絡”，重癥肌無力患者往往病程較長，而且多伴有視歧、斜視、肢體麻木等絡脈病癥的表現(xiàn)。因此重癥肌無力患者在補脾益腎的同時，還需加入蟲類藥物，搜剔通絡。《絳雪園古方選注》說：“草木不能獨治其邪，務必以靈動嗜血之蟲，為之向?qū)А！毕x類藥除搜剔通絡外，多伴有平肝息風的功效，而重癥肌無力出現(xiàn)的視歧、斜視、肢體麻木，正是風邪致病的表現(xiàn)，且風邪多侵襲人體孔竅，重癥肌無力出現(xiàn)眼部、口咽部癥狀，也正是風邪致病的另一表現(xiàn)。如眼部瘀阻出現(xiàn)斜視者，加白僵蠶10g；伴有明顯視歧者，加入全蝎3g、蜈蚣1條；對于口咽瘀阻而見構(gòu)音或吞咽困難時，常加入僵蠶10g，應用蟲類藥可謂一藥多能。

凡病三分在治，七分在養(yǎng)。重癥肌無力患者的精神情緒、生活起居對該病的轉(zhuǎn)歸影響很大，有時甚至是決定性因素。尤其因本病病程較長，癥狀又重，給患者的日常生活帶來很多不便，容易使患者產(chǎn)生消極情緒，對治療和生活失去信心，而憂愁思慮則傷脾，從而加重病情，不利于治療。因此，張靜生始終強調(diào)本病的治療應醫(yī)患配合，醫(yī)生應對患者輔以心理治療，幫助其保持樂觀的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

【內(nèi)容整理自：《中國中醫(yī)藥報》2022年11月17日第四版，作者：冷錦紅、黃瑩瑩 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院】