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兒童和青少年糖尿病關(guān)鍵轉(zhuǎn)折期，ADA指南護(hù)航全揭秘！

撰文：杰尼

2025年6月20-23日，在芝加哥舉行的美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）第85屆科學(xué)年會(huì)期間，匯聚了來自全球內(nèi)分泌及代謝疾病領(lǐng)域的眾多專家學(xué)者，共同關(guān)注兒童和青少年糖尿病患者在兒科與成人醫(yī)療體系間轉(zhuǎn)診及持續(xù)照護(hù)的管理難題。會(huì)上，美國(guó)的Sarah Lyons教授與西班牙的Yeray Novoa Medina教授，分別基于ADA-ISPAD-EASD聯(lián)合國(guó)際共識(shí)和ISPAD 2024年最新版指南，系統(tǒng)闡述了兒童和青少年糖尿病管理的最新循證進(jìn)展，并探討未來如何在臨床中持續(xù)優(yōu)化相關(guān)策略。

圖1：Sarah K. Lyons教授介紹ADA-ISPAD-EASD聯(lián)合共識(shí)建議

一、ADA-ISPAD-EASD聯(lián)合共識(shí)：兒童和青少年轉(zhuǎn)診的結(jié)構(gòu)化干預(yù)路徑

Sarah Lyons教授在發(fā)言中指出，兒童和青少年糖尿病患者在轉(zhuǎn)診階段面臨多重挑戰(zhàn)：包括醫(yī)療體系轉(zhuǎn)變、疾病自我管理要求顯著提升以及社會(huì)角色適應(yīng)壓力。這些因素很容易造成血糖控制惡化、急性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升，甚至增加急診就醫(yī)和住院率，因此這個(gè)階段必須被視作“高風(fēng)險(xiǎn)窗口期”，需要更加結(jié)構(gòu)化且科學(xué)的干預(yù)方案。

為此，國(guó)際工作組匯聚ADA、ISPAD、EASD多方力量，依托系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述和29個(gè)國(guó)家的多語(yǔ)言多中心問卷調(diào)查，制定了ADA-ISPAD-EASD聯(lián)合共識(shí)，目前仍在審查出版中。該共識(shí)明確提出，兒童和青少年糖尿病患者的過渡照護(hù)必須由多學(xué)科協(xié)作共同推動(dòng)，通過標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)診路徑和個(gè)體化的健康教育方案，確保患者在轉(zhuǎn)診期擁有穩(wěn)定的醫(yī)療聯(lián)系和足夠的自我管理能力，以減少失訪率并提升患者及家屬的照護(hù)滿意度。

?研究證據(jù)與全球調(diào)查發(fā)現(xiàn)

Lyons教授團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)性回顧了2018-2023年期間在PubMed、EMBASE等數(shù)據(jù)庫(kù)中發(fā)表的關(guān)于兒童和青少年糖尿病過渡期照護(hù)的研究成果，共篩選出26項(xiàng)干預(yù)性研究（其中只有1項(xiàng)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）、33項(xiàng)非干預(yù)性量化研究和24項(xiàng)定性研究。

在干預(yù)性研究中，大部分觀察性方案提示過渡流程優(yōu)化及多學(xué)科教育干預(yù)能改善患者的護(hù)理滿意度及部分心理指標(biāo)，但對(duì)代謝指標(biāo)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥并無確切改善證據(jù)，且隨訪時(shí)間普遍不足。此外，多數(shù)研究缺少標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，對(duì)人種、社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異也缺乏足夠考慮。

在33項(xiàng)非干預(yù)性量化研究中，11項(xiàng)以標(biāo)準(zhǔn)化量表形式評(píng)估了患者的轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備情況，數(shù)據(jù)顯示轉(zhuǎn)診時(shí)年齡較大者在進(jìn)入成人系統(tǒng)后使用急性醫(yī)療資源的比例明顯較低，而在兒科階段就存在心理健康障礙的患者，轉(zhuǎn)診后的持續(xù)就醫(yī)依從性較差。

定性研究中，患者及其家庭普遍表達(dá)對(duì)更多心理支持和逐步熟悉成人醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的強(qiáng)烈期望，這樣可以減少陌生感并提升信任度。如果沒有專職的過渡協(xié)調(diào)員或者兒科長(zhǎng)期建立的醫(yī)患關(guān)系被突然中斷，往往會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)面情緒并影響隨訪。

來自29個(gè)國(guó)家的大規(guī)模問卷調(diào)查顯示，約45%的兒童和青少年糖尿病患者在轉(zhuǎn)診期間存在明顯焦慮，但不足一半的患者認(rèn)為其心理社會(huì)需求得到了充分滿足；約三分之二按照固定年齡（18或19歲）完成轉(zhuǎn)診，但其中許多人在轉(zhuǎn)診后感受到醫(yī)療資源銜接不足。相較而言，繼續(xù)在兒科團(tuán)隊(duì)接受照護(hù)的患者護(hù)理滿意度及就診頻率更高。與此同時(shí)，兒科及成人醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映，尚未建立統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備評(píng)估工具，缺乏轉(zhuǎn)診專員或?qū)Ｂ殔f(xié)調(diào)人員，缺少結(jié)構(gòu)化的轉(zhuǎn)診教育方案，并且成人醫(yī)療團(tuán)隊(duì)往往無法及時(shí)獲得患者完整的兒科病史，以上因素均在客觀上加劇了患者及其家庭的焦慮，阻礙平穩(wěn)順利的轉(zhuǎn)診過程。

Lyons教授特別補(bǔ)充，對(duì)于部分證據(jù)等級(jí)較低（C級(jí)、E級(jí)）的推薦，國(guó)際工作組通過多輪Delphi專家共識(shí)法進(jìn)行了充分論證，以確保這些建議具備實(shí)際可行性和安全性。

?ProAct框架及核心推薦

聯(lián)合共識(shí)最終以ProAct為總框架，歸納了31條具體建議，涵蓋六大維度：

• Plan ahead（提前規(guī)劃）：在預(yù)期轉(zhuǎn)診12-24個(gè)月前即開始規(guī)劃，明確定義團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)與角色；

• Educate and review（教育及復(fù)習(xí)）：通過標(biāo)準(zhǔn)化工具評(píng)估患者的自我管理技能和應(yīng)急處理能力，并進(jìn)行針對(duì)性補(bǔ)充教育；

• Involve others（整合多方）：積極引入家屬、同伴、心理支持資源，形成一個(gè)支撐網(wǎng)絡(luò)；

• Assess（綜合評(píng)估）：不僅關(guān)注血糖控制和并發(fā)癥，更包括心理健康、行為風(fēng)險(xiǎn)及生活技能情況；

• Care（連續(xù)照護(hù)）：提供詳細(xì)的轉(zhuǎn)診病歷摘要，推薦由護(hù)理導(dǎo)航員或過渡協(xié)調(diào)員幫助對(duì)接成人團(tuán)隊(duì)，防止信息丟失；

• Track（追蹤隨訪）：在轉(zhuǎn)診完成后的第一年內(nèi)，每三個(gè)月至少隨訪一次，可結(jié)合遠(yuǎn)程醫(yī)療，降低失訪風(fēng)險(xiǎn)。

圖2：ADA-ISPAD-EASD聯(lián)合共識(shí)ProAct框架圖

Lyons教授指出，ProAct并非“一刀切”的固定方案，而是一個(gè)足夠靈活的框架，應(yīng)根據(jù)不同國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療體系以及社會(huì)文化背景進(jìn)行調(diào)整和實(shí)施。她同時(shí)呼吁，未來要繼續(xù)進(jìn)行更多長(zhǎng)期、多中心隨訪研究，從縱向上驗(yàn)證ProAct框架能否真正改善兒童和青少年糖尿病患者在成人階段的結(jié)局，包括代謝指標(biāo)、心理健康以及生活質(zhì)量的長(zhǎng)期效應(yīng)。

二、 ISPAD 2024指南：全球兒童和青少年糖尿病管理的要點(diǎn)匯總

來自西班牙的Yeray Novoa Medina教授全面解讀了ISPAD 2024年最新版指南（下文簡(jiǎn)稱ISPAD 2024指南）的更新亮點(diǎn)。

2024年版本的作者涵蓋了71位來自不同地區(qū)、不同文化及親身經(jīng)歷過糖尿病生活的患者代表，力求覆蓋全球多元人群需求。

與以往相比，本次指南在方法學(xué)方面實(shí)現(xiàn)了顯著提升。團(tuán)隊(duì)首次系統(tǒng)應(yīng)用AGREE II框架，對(duì)每條推薦意見進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)分，并采取雙專家獨(dú)立審閱機(jī)制，同時(shí)使用Covidence軟件全程管理文獻(xiàn)遴選流程，從而提升可追溯性和公正性。

此外，還特別邀請(qǐng)平面設(shè)計(jì)專家對(duì)流程圖和信息圖進(jìn)行優(yōu)化，提高臨床醫(yī)師的可視化閱讀體驗(yàn)。值得一提的是，ISPAD 2024指南在各章節(jié)主動(dòng)引入患者及家庭反饋，使得指南既保留科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性，也切實(shí)關(guān)注患者需求，可操作性和接受度均獲得大幅提升。

?ISPAD 2024指南的六大重點(diǎn)更新模塊

（1）葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）：ISPAD 2024指南中CGM的地位顯著提升，不僅推薦作為血糖監(jiān)測(cè)工具，同時(shí)可作為生活方式、飲食、運(yùn)動(dòng)、遠(yuǎn)程隨訪以及疾病預(yù)防的支持平臺(tái)。ISPAD 2024指南強(qiáng)烈推薦用于所有需要胰島素治療的1型及2型兒童和青少年糖尿病患者，同時(shí)也針對(duì)CGM相關(guān)的皮膚不耐受、數(shù)據(jù)共享與隱私保護(hù)等問題，提供了可行的管理方案。

圖3：CGM在糖尿病管理中的多維應(yīng)用圖

（2）胰島素輸送：自動(dòng)胰島素輸送系統(tǒng)（AID）被列為首選方案，因其在改善TIR、減少高血糖波動(dòng)、降低夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)以及提升睡眠質(zhì)量方面具有優(yōu)越性。若AID或預(yù)測(cè)性低血糖保護(hù)系統(tǒng)無法使用，則推薦至少使用低血糖保護(hù)系統(tǒng)。ISPAD 2024指南還將聯(lián)網(wǎng)胰島素筆的循證等級(jí)由E級(jí)提升到C級(jí)，以滿足不愿或不便佩戴泵類設(shè)備兒童和青少年糖尿病患者的需求。

（3）胰島素及輔助治療：ISPAD 2024指南詳細(xì)闡述了新一代基礎(chǔ)及餐時(shí)胰島素制劑的選擇原則，強(qiáng)調(diào)其藥代動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低。對(duì)于胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）等輔助藥物，ISPAD 2024指南指出，目前在兒童和青少年1型糖尿病患者中尚缺乏充分的循證證據(jù)支持其常規(guī)使用。這些藥物已被批準(zhǔn)用于成人1型糖尿病患者，以及兒童2型糖尿病和肥胖癥的治療。指南提到，未來其是否可納入兒童1型糖尿病的管理策略仍需進(jìn)一步研究和證據(jù)驗(yàn)證。

（4）β細(xì)胞功能保護(hù)及分期：ISPAD 2024指南提供了更直觀的分期圖表，解釋1型糖尿病的1期到3b期的自然進(jìn)展，并加入Tzield（teplizumab）在延緩2期向3期轉(zhuǎn)變中的應(yīng)用，可平均延遲進(jìn)展約2.7年。推薦在2-6歲及10-14歲階段，對(duì)高危個(gè)體進(jìn)行抗體篩查及OGTT測(cè)試，以便早期識(shí)別并提供預(yù)防性干預(yù)。

圖4：1型糖尿病的分期進(jìn)展及β細(xì)胞保護(hù)策略圖

（5）2型糖尿病管理：ISPAD 2024指南將兒童和青少年2型糖尿病的糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)下調(diào)至6.5%以下，并在出現(xiàn)白蛋白尿后，結(jié)合成人數(shù)據(jù)可考慮應(yīng)用SGLT2i。此外，ISPAD 2024指南特別關(guān)注全球公平性，提示在資源有限國(guó)家需結(jié)合藥物可及性及經(jīng)濟(jì)狀況合理制定治療方案，避免健康不平等。

（6）血糖目標(biāo)：ISPAD 2024指南首次提出，應(yīng)綜合考慮HbA1c、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比例（TTR）以及糖化血紅蛋白管理指數(shù)（GMI）這三項(xiàng)指標(biāo)，以更全面評(píng)估血糖控制效果。若CGM、AID等設(shè)備普及且安全，HbA1c目標(biāo)可嘗試控制在<6.5%；若條件不足，則可維持<7%。對(duì)于經(jīng)濟(jì)或醫(yī)療條件受限的地區(qū)，仍推薦個(gè)體化調(diào)整，以減少治療負(fù)擔(dān)和焦慮情緒。

小結(jié)

本次ADA大會(huì)無論是ADA-ISPAD-EASD聯(lián)合共識(shí)提出的轉(zhuǎn)診平穩(wěn)化模式，還是ISPAD 2024新版指南更新的多維度亮點(diǎn)，都為全球臨床醫(yī)生和患者家庭提供了循證且具有高度可行性的指導(dǎo)。未來，隨著跨學(xué)科協(xié)作的深入以及技術(shù)手段的不斷普及，兒童和青少年糖尿病患者有望實(shí)現(xiàn)更優(yōu)的血糖控制、更穩(wěn)定的心理狀態(tài)及更好的生活質(zhì)量，從而邁向更加積極、健康的成長(zhǎng)軌跡。

來源：ADA大會(huì)講者內(nèi)容及PPT

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責(zé)任編輯丨小林

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