近日，家住金山衛(wèi)鎮(zhèn)的楊老伯在社區(qū)體檢中發(fā)現(xiàn)肺部占位，其簽約家庭醫(yī)生何艷鋼與家屬溝通后通過信息平臺將其轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院就診，確診肺部惡性腫瘤。

在復旦大學附屬金山醫(yī)院接受一段時間治療后，楊老伯病情穩(wěn)定，又通過信息平臺轉(zhuǎn)回金山衛(wèi)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行延續(xù)康復治療，讓他在家門口就能享受到專業(yè)、連續(xù)的醫(yī)療服務。

“我爺爺現(xiàn)在就認定何醫(yī)生，一定要找他看。何醫(yī)生還會定期給我爺爺做健康評估，讓我們很安心。”家屬楊女士說。

今年4月，金山區(qū)衛(wèi)健委在現(xiàn)有分級診療工作基礎上，聚焦轉(zhuǎn)診效率不高、重點人群服務延伸不足等現(xiàn)實問題，啟動了“鑫醫(yī)相伴”家庭醫(yī)生簽約居民便捷轉(zhuǎn)介服務項目，構建了集社區(qū)分診、便捷轉(zhuǎn)介、跟蹤隨訪等服務內(nèi)容為一體的信息化平臺，實現(xiàn)“上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)”閉環(huán)健康管理，讓簽約居民的就醫(yī)體驗再升級。

“我們會根據(jù)患者的健康情況，從藥物、飲食、居家護理等方面開展綜合性管理。如果超出我們社區(qū)的診療范圍，或者患者病情比較嚴重，我們可以為居民提供上轉(zhuǎn)服務。”何艷鋼表示，“鑫醫(yī)相伴”簽約居民便捷轉(zhuǎn)介全流程管理服務的推出，讓轉(zhuǎn)診流程變得高效又精準。

“鑫醫(yī)相伴”簽約居民便捷轉(zhuǎn)介服務的高效運轉(zhuǎn)得益于金山區(qū)緊密型醫(yī)聯(lián)體的深度融合。

據(jù)介紹，目前，區(qū)衛(wèi)健委已整合區(qū)內(nèi)4家區(qū)級二、三級醫(yī)院和11家社區(qū)衛(wèi)生服務中心資源，搭建起統(tǒng)一的數(shù)字化管理平臺，實現(xiàn)床位信息實時共享、病歷資料互聯(lián)互通、診療計劃無縫銜接。同時，試點運行人工智能住院智能分診功能，大大提升了轉(zhuǎn)診運行效率。

金山衛(wèi)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心副主任凌春燕說：“通過我們信息平臺進行上轉(zhuǎn)，比如轉(zhuǎn)至復旦大學附屬金山醫(yī)院的門診或住院，居民憑著有效信息就能直接辦理相關手續(xù)，減少了中間來回奔波的麻煩。”

不久前，家住張堰鎮(zhèn)的干英剛轉(zhuǎn)診至復旦大學附屬金山醫(yī)院泌尿外科，接受了腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術。她表示，當初在社區(qū)檢查出問題后，家庭醫(yī)生張潔瓊通過信息平臺很快聯(lián)系好了區(qū)級醫(yī)院，從申請檢查到住院手術，前后只用了4天時間。

張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生張潔瓊說：“干阿姨是簽約病人，她是在體檢中發(fā)現(xiàn)異常的。我通過信息平臺為她轉(zhuǎn)診到金山醫(yī)院后先做了增強CT，之后對接了泌尿科主任，直接安排她住院手術。”

而在患者住院過程中，“鑫醫(yī)相伴”簽約居民便捷轉(zhuǎn)介服務還實現(xiàn)了院中全程管理“不斷線”。據(jù)了解，家庭醫(yī)生會在患者住院3天內(nèi)主動聯(lián)系住院患者，并在住院期間提供全程健康咨詢，出院后還會將隨訪“送到家”。

“出院以后，我們社區(qū)醫(yī)生也會跟進，為她提供家庭病床、上門換藥、拆線等服務，以及后期的康復指導。”張潔瓊說。

自“鑫醫(yī)相伴”簽約居民便捷轉(zhuǎn)介服務推出以來，雙向轉(zhuǎn)診效率大幅提升，累計為簽約居民雙向轉(zhuǎn)診3501人次。簽約居民就醫(yī)獲得感持續(xù)提高，家庭醫(yī)生累計為簽約居民入院隨訪1.16萬人次、出院隨訪2832人次，并為重點人群提供上門訪視1553人次、復診預約1126人次、建立家庭病床29張。我區(qū)還將繼續(xù)優(yōu)化平臺功能，擴大服務覆蓋面，讓緊密型醫(yī)聯(lián)體的紅利惠及更多群眾。

記者：楊惠聰、朱磊

編輯：張繼杰（實習）

責編：程佳域、何小燕

審核：陳建軍、林堃