醫護團隊入戶健康隨訪 醫聯體協作內容

近年來，我市依托省會城市醫療資源富集的優勢，組織主城區社區衛生服務中心與省市三甲醫院簽訂醫聯體協作協議，暢通雙向轉診綠色通道，省市專家下沉社區衛生服務機構坐診，持續落實基層首診“家門口即享”醫療服務行動。

2023年8月，城關區拱星墩焦家灣街道社區衛生服務中心在蘭州市率先推出“閉環式健康服務”新模式，并與甘肅省第三人民醫院攜手合作，將院內醫療和院外健康管理緊密結合，實現無縫銜接，取得了令人欣喜的成效。拱星墩焦家灣街道社區衛生服務中心的創新服務模式正是蘭州市衛生健康系統“便民為民，提升服務質量，推動基本公共衛生服務高質量發展”的一個縮影。

創新服務模式

照亮居民健康之路

“在傳統的醫療服務中，患者離開醫院后常常面臨健康管理‘斷層’和信息缺失問題。這種局面不僅影響了治療效果的持續性，也使得患者在康復過程中容易出現漏診漏治。為了解決這一問題，我們首創了‘閉環式健康服務’，通過全程跟蹤和系統管理，能夠確保患者從住院治療到康復隨訪的每一個環節都得到持續、系統的管理。這種精細化管理不僅提升了治療效果的連續性，也增強了患者在整個療程中的安全感和信任度。”城關區拱星墩焦家灣街道社區衛生服務中心主任唐韶華向記者介紹。中心選派了醫護團隊進駐省三院心內科、內分泌科、神經內科、呼吸科等7個科室，對住院患者進行健康隨訪服務。

據了解，“閉環式健康服務”讓居民省時省力少奔波，常規的藥物調整、復診隨訪、健康咨詢在中心就能完成，無需頻繁往返于大醫院，大大節省了時間和精力成本，尤其方便了老年群體和行動不便的居民。作為居民的“健康管家”，工作人員通過定期隨訪和監測，能更早發現慢病患者病情波動的苗頭，及時啟動向上轉診機制，避免小問題拖成大麻煩。

記者在采訪中了解到，轄區內很多居民成為這個新模式的受益者，56歲的申阿姨就是其中一位。她患有高血壓多年，前不久因為血壓控制不滿意找到社區衛生服務中心工作人員，希望得到幫助。慢病管理員劉藝萍告訴記者，通過對申阿姨的進一步健康監測發現她血壓控制很不穩定，立刻將其上轉至甘肅省三院心內科接受治療，后來申阿姨合并了肺部疾病又轉進了呼吸科繼續治療，出院后中心醫護團隊根據醫院反饋和掌握到的實際情況，及時對她進行入戶健康隨訪。

“在住院期間我享受到了省級醫院醫護人員的治療，出院后中心的醫護團隊又及時跟進了解我的健康狀況。給我全面的關心和照顧，我很滿意，也覺得自己很幸運。”申阿姨對“閉環式健康服務”贊不絕口。據悉，2025年上半年，已有8位社區居民被轉診至省三院，得到精準救治，提升了居民的健康獲得感。

發揮職能

守護居民的心靈港灣

隨著社會經濟的快速發展和生活節奏的加快，心理健康問題日益凸顯，社區居民對心理咨詢服務的需求日益增長。2024年，城關區雁北街道社區衛生服務中心主任趙靜帶領團隊走訪轄區孤獨癥兒童診療和行為干預中心，積極探索學習，最終與甘肅省第二人民醫院何蕊芳教授團隊建立聯盟合作關系，共同推進社區心理咨詢服務發展。“為此，中心重新布置、規劃了心理咨詢室，目前有兒童沙盤、VR影視音樂治療、治療椅，護理人員可與有需要的居民面對面進行心理咨詢。”

聯盟合作關系建立后，省二院會定期選派精神科醫生、心理治療師等專家團隊到中心坐診，為居民提供專業、權威的心理咨詢服務。趙靜告訴記者：“我們對在社區心理咨詢中發現的重性精神疾病患者，立即開通轉診綠色通道，及時轉診至省二院進行專業治療。”

記者在采訪中獲悉，為推進醫聯體協作工作做深做實，全面提升基層醫療服務綜合能力，使群眾獲得更優質更便捷的醫療健康服務，城關區衛健局依托轄區醫院專家團隊優質醫療資源，讓廣大群眾在家門口就能與專家問診。醫聯體協作醫院有甘肅省人民醫院、蘭州大學第一醫院、蘭州大學第二醫院、甘肅省第二人民醫院、甘肅省第三人民醫院等，涉及的業務和項目有技術指導、人才培訓、雙向轉診、遠程會診、遠程心電、業務指導、醫養托健等方面。

目前，全區有21家社區衛生服務中心與省醫建立緊密型醫聯體，簽約以來，開展遠程診斷53198次，選派專家進社區坐診1944人次，診治患者13688人次。

緊密協作

打通急危重癥的“黃金通道”

多年來，城關區團結新村街道社區衛生服務中心加強緊密型醫聯體合作，先后與甘肅省人民醫院、蘭州市第一人民醫院城關醫院簽訂協議，啟動專家技術指導、人才培養、雙向轉診、資源共享等機制。還與甘肅省人民醫院開通了遠程診斷中心，促進了中心與省級三甲醫院的交流協作，同時為疑難患者的診治打開了及時、高效、便捷的大門，讓轄區群眾在家門口就能享受到更高水平的診療服務。截至目前，遠程影像1124人次、遠程心電3542人次、遠程超聲242人次、5G超聲74人次、遠程會診378人次。

團結新村街道社區衛生服務中心副主任張旭濤回憶一件令他記憶猶新的事。轄區內一位納入慢病管理的老人，夜晚發生胸痛，家人立即致電給家庭醫生，隨后趕到中心。心電圖顯示老人是急性心肌梗死。醫生趕緊對老人實施給藥、吸氧等一系列院前急救措施，他們一邊撥通120急救電話，一邊與蘭大一院導管室取得聯系。醫院立即開通綠色通道，老人到達醫院后被直接送進導管室接受冠脈支架植入術，最終獲救。

家住孔家崖街道的廖阿姨今年75歲，多年來飽受高血壓和糖尿病的困擾，一直是社區衛生中心慢病管理的重點關注對象。今年3月的一天，廖阿姨前往中心體檢，做完心電圖后老人便回家了。安寧區人民醫院醫生李海燕在審核實時傳送的心電圖報告時，發現老人心電圖結果顯示異常，高度警覺的她立即通過醫聯體微信群及時向中心反饋信息。經系統檢查，最終確診老人為嚴重心力衰竭，后續針對性救治爭分奪秒地展開，老人最終轉危為安。

孔家崖街道社區衛生中心主任火小麗告訴記者：“這次能成功幫廖阿姨脫險，離不開每一位醫護人員的堅守，也凸顯了醫聯體模式的強大力量。我們后續會進一步優化服務流程，讓社區居民的健康防線更加堅固。”

■短評

醫聯體：醫療改革的破局之道

近年來，在醫療領域的深刻變革中，以醫聯體為核心的分級診療體系建設成為破解“看病難、看病貴”的關鍵抓手。這一模式通過整合區域醫療資源，推動優質醫療技術下沉，讓群眾在家門口就能享受到三甲醫院的服務。在緊密型醫聯體模式下，大醫院通過專家派駐、技術幫帶、遠程會診等方式，系統性提升基層診療能力。

然而，醫聯體建設并非一帆風順。部分醫聯體仍停留在“松散協作”階段，存在專家義診流于形式、信息系統互不兼容、雙向轉診“上轉容易下轉難”等問題。深層矛盾在于利益分配機制不健全：三甲醫院面臨“虹吸效應”的質疑，基層醫院則因財政保障不足、人才流失嚴重而難以持續發展。

醫聯體改革的本質，是重構醫療服務的價值鏈條。唯有打破行政壁壘、優化利益分配、強化技術賦能，才能讓醫聯體真正成為連接城鄉、貫通預防與治療的“健康橋梁”。

蘭州日報社全媒體記者 劉曉芳 文/圖

責任編輯：王旭偉

來源： 蘭州日報