一口饅頭，

成了保險理賠爭議的焦點。

時年48歲的潘先生在家中吃饅頭時突然死亡，在處理完后事后，家人向保險公司申請意外險全額理賠，被對方以“猝死非意外身故”為由拒絕。

近日，記者從上海市浦東新區人民法院了解到，在主審法官孫猛的調解下，家屬和保險公司達成和解，由保險公司共計向被保險人家屬支付約半數保險金。

時間回溯到2023年11月某日，潘先生正和母親在家中吃饅頭時，突然倒地，失去意識。潘母因事發突然，受到了不小的驚嚇，在鄰居的協助下才打了120急救電話。醫院急救病史載明，救護車到現場時，潘先生心跳已經停止。“口腔內咽喉部有未咽下的饅頭”，居民死亡醫學證明書載明，潘先生的主要死亡原因為“猝死”。

等家人將遺體火化后，才想起曾在2017年為潘先生在某保險公司處購買了一款意外傷害險，被保險人為潘先生，保險有效期至2047年9月，理賠金額為10萬元。

家人以醫院急救病史和居民死亡醫學證明書為由，認為潘先生是“吃饅頭噎死的”，屬于意外事故，向保險公司申請理賠，卻遭到拒絕。

保險公司認為，根據保險合同條款，猝死屬于免責情形，合同中還對猝死進行了詳細釋義，即“表里健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現癥狀后的24小時內發生的非暴力性死亡”。根據潘先生的既往就診記錄，他存在多種疾病，身體健康狀況極差，死亡原因為猝死，且公司已對免責條款履行了提示、說明義務，不應理賠。

“現在一些保險公司通過格式條款將猝死列為意外傷害險的免責情形，但在醫學實踐中，猝死可能是疾病亦可能是非疾病所致，對于非自身疾病引發的猝死，保險公司應當承擔理賠責任。”孫猛告訴記者，此案中家屬早早將遺體火化，無法進一步鑒定潘先生的猝死究竟是哪一種原因所致。

據介紹，在司法實踐中，“近因原則”是保險法中確定保險責任的一項基本原則，是指造成損失的最直接、最有效、起主導性和決定性作用的原因，如近因屬于被保險的風險，保險公司應當承擔理賠責任。在沒有鑒定的情況下，法官可根據急救病史資料，結合事發在場被保險人家屬的陳述等事實，推斷被保險人死亡的最直接的原因是吃饅頭被噎到導致窒息死亡。保險公司主張被保險人系因自身疾病猝死，應當承擔相應的舉證責任。

保險公司提出抗辯，家屬沒有第一時間向保險公司報案，僅憑目前的證據無法充分證明潘先生是吃饅頭導致的窒息死亡，保險公司此前已在原因不明的情況下，通融賠付兩萬余元；要想獲得更多賠償，需家屬提供進一步的補強證據。

考慮到訴訟成本和訴訟風險，經過兩個小時的調解，雙方當事人最終在法官引導下達成調解協議，由保險公司再支付潘先生家人保險金2.8萬余元，共計支付約半數理賠金。

法官提醒，猝死不等于意外傷害險免賠，被保險人家屬應及時向保險公司報案，核查致死的最直接原因。同時，保險公司應對免責條款履行提示、說明義務，百姓購買保險產品也要注意其規定的條款，保全自身利益。

來源 上觀新聞、法治日報、新聞晨報