16歲男孩胃腸疾病住院，住院一個多月未手術，最終死亡

　　近期，廣東省發生一起醫療案件，16歲男孩因胃腸疾病住院，不幸死亡，對于該案件的鑒定，省市兩級鑒定結果卻完全相反，這引起了討論。

　　6月份，中國裁判文書網公布了廣州市中級人民法院的二審判決書，維持一審醫院構成一級甲等醫療事故的判決結果，令人深思。

　　根據案由顯示，患者陳某乙，男，16歲，因“惡心、嘔吐伴腹脹1周，加重1天”于3月11日入住廣藥一院普外一科診治。患者于入院前1周無明顯誘因出現腹脹，噯氣、惡心、嘔吐，嘔吐少量胃內容物，未曾就診治療，自訴可自行緩解。

　　醫方擬診“嘔吐查因”收入住院。患者既往于3年前因反復黑便，就診于醫方普外科，診斷為“十二指腸球部潰瘍”，經護胃等治療后好轉出院，長期口服抑酸藥物（具體不詳），3年來無明顯腹痛、腹脹，未再有黑便。

　　查閱病歷詳細信息，患者在醫院住院一月有余，但始終未能接受更進一步的治療。

　　3月12日，電子胃鏡診斷顯示：十二指腸球部狹窄（性質待查，潰瘍可能）；胃潴留。

　　3月15日，病理診斷顯示患者(十二指腸球部）粘膜慢性活動性炎。胸部CT未見明顯異常。

　　3月18日，患者上腹部MR平掃+增強MRCP顯示胃竇-十二指腸水腫，考慮炎性改變。

　　3月23日，擬予患者行球部狹窄內鏡下柱狀球囊擴張術，術中考慮其存在膽總管十二指腸瘺，未行球部狹窄擴張術，吸氣退鏡。

　　3月24日，醫方考慮患者已形成膽總管十二指腸瘺，膽汁引流通暢，擬行單純胃大部分切除并胃空腸吻合術，繼續予營養支持等治療。

　　3月25日，醫方請外院專家會診后認為，患者有行胃大部分切除+胃空腸吻合術+膽管空腸吻合術的手術指征，但考慮患者現營養狀況一般，建議予TPN營養支持、胃腸減壓，待營養狀況改善后，進一步消除胃壁水腫后再行手術治療。

　　4月10日，患者突發出現畏寒、發熱，最高體溫達40.2℃，前一日胃管引流出500ml淺褐色液體，聯系中山大學附屬第一醫院專家后，醫方考慮存在膽管炎可能性大，暫停手術予抗感染治療。

　　4月12日，上腹部CT平掃+增強顯示：考慮急性膽囊炎合并急性膽管炎；請結合臨床，必要時MRCP檢查；肝脾大。加用萬古霉素抗感染治療，患者近3日出現嘔吐，為胃液樣液體，伴精神疲倦。

　　4月14日，患者出現氣促，呼吸困難，皮膚發紺，后出現神志昏迷，心電監測顯示：血氧測不出，血壓89/54mmHg，心率67次/分，予腎上腺素靜推，經治療后患者生命體征仍不平穩，考慮病情危重。

　　4月15日，患者被轉入ICU治療，結合其近日高熱，出現頻發嘔吐，夜間出現氣促以及血氧飽和度下降、休克表現，可從氣管插管處及雙側支氣管處吸出大量黃色滲出液，考慮吸入性肺炎、ARDS、感染性休克。

　　見此情況，患者家屬要求出院并簽署《自動出院或轉院告知書》，患者于4月15日當日在轉院途中死亡。死亡后未行尸體解剖。

　　到底是不是一級甲等醫療事故？省市兩級鑒定結果竟然相反！

　　在醫院住了一個多月，始終未能得到實質性救治，最后患者還死亡了，家屬一紙訴狀將醫院告上了法庭。

　　家屬認為，孩子入院后，十二指腸球部狹窄和胃潴留的診斷明確，醫院應當及時為患者實施手術，但醫院嚴重不負責任，反復拖延手術時間，后來又稱技術水平不足，需要邀請外院專家會診，延誤患者病情，導致患者病情惡化，最終不幸死亡。患者死亡后，醫院態度惡劣，推諉責任，敷衍家屬，拒絕承認醫療過錯，拒絕與家長協商溝通。家長迫于無奈，提起訴訟，醫院仍堅稱自己不存在醫療過錯，毫無悔改認錯之意，毫無醫者仁心的職業道德，給陳某甲、鐘某造成了嚴重的二次傷害。

　　從住院到死亡，僅一個月時間，住院期間也沒手術，這算不算醫療事故呢？

　　對此，廣州市醫學會鑒定專家組鑒定后認為：

　　患者沒有急診手術的指征，腹部CT和MR檢查均提示有膽道感染并積氣，營養狀況一般（BMI約15.8），此時進行手術治療風險較高，醫方綜合考慮待營養改善后擇期再行手術治療并無不妥。

　　未發現醫方的醫療行為違反衛生管理法律、行政法規和診療護理常規、規范；無醫療過失行為，不存在醫療缺陷；患者的死亡原因是多因素所致，不排除吸入性肺炎、ARDS、感染性休克等多因素導致最終死亡，其死亡系自身病情復雜、疾病自然進展的不良轉歸，是現有醫學科學技術條件下難以防范的，與醫方的醫療行為及上述醫療缺陷之間不存在因果關系。“鑒定結論”為本醫案不構成醫療事故。

　　患者家長不服，提出再次鑒定申請。廣東省醫學會對此進行了醫療事故技術鑒定，廣東省醫學會鑒定專家組則認為：

　　1、患者入院時，根據其主訴、癥狀、胃鏡結果等，醫方診斷：十二指腸球部狹窄（性質待查，潰瘍可能）；胃潴留，上述診斷明確。患者當時有胃大部切除術的手術適應癥，無明顯的禁忌癥。但醫方未及時手術，在住院近1個月的時間內未予以手術治療，延誤了患者病情。

　　2、4月12日上午，患者病情惡化，醫方搶救措施欠得力，未行纖支鏡沖洗、膽管引流等。

　　根據現有送鑒材料，鑒定組專家分析認為，患者死亡原因為：吸入性肺炎、重癥肺炎、ARDS等。醫方的醫療過失行為延誤了患者的病情，是導致患者病情得不到有效控制，并發吸入性肺炎、重癥肺炎并進一步發展惡化的主要原因，與患者最終死亡之間存在因果關系，本醫案構成一級甲等醫療事故。

　　鑒定組專家認為，患者自身病情較重，營養狀況較差，救助有一定難度。患者自身病情是患者死亡的原因之一，為次要因素。醫方的醫療過失，是導致其最終死亡的主要原因，醫方應承擔主要責任。鑒定結論為：本醫案構成一級甲等醫療事故，醫方承擔主要責任。

　　最終，法院采納了廣東省醫學會的鑒定意見，認定本案構成一級甲等醫療事故，醫方在本案中承擔80％的賠償責任，賠償948912元，二審維持原判。

　　鑒定意見不一致時，應當以再次鑒定的意見為準醫生沒有把握，就應該讓患者及時轉院

　　本案之所以會產生那么大的爭議，關鍵就在于廣州市和廣東省做出的鑒定結果竟然完全不同，一時之間不知道該聽誰的了。

　　面對爭議，廣東省醫學會后來又進行了解釋，廣東省醫學會分析認為患者死亡原因為吸入性肺炎、重癥肺炎、ARDS等，患者入院時自身病情較重，營養狀況較差，救助確實有一定難度，后續患者自身病情惡化是患者死亡的原因之一，但為次要因素。醫院的上述醫療過錯，是導致患者最終死亡的主要原因，應承擔主要責任。

　　對于兩份鑒定報告，該采納誰的，其實這也有規定。

　　根據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第四十一條規定：縣級以上地方人民政府衛生行政部門，對發生醫療事故的醫療機構和醫務人員進行行政處理時，應當以最后的醫療事故技術鑒定結論作為處理依據。

　　對此，廣州市中級人民法院則回答了疑惑：“本案中，原告遵循合法程序申請重新鑒定，應采納廣東省醫學會的鑒定結論。第一，原告對首次鑒定結論不服，向廣州市衛生健康委員會提出再次鑒定申請，符合規定。第二，廣東省醫學會接受廣州市衛生健康委員會委托，對涉醫案再次進行鑒定，鑒定結論為醫院的醫療過失行為與患者死亡之間存在因果關系，本醫案構成一級甲等醫療事故。”

　　“當首次鑒定和再次鑒定意見不一致時，應當以再次鑒定的意見為準。從證據的證明標準分析，民事案件采取優勢證據標準（高度蓋然性證明標準），行政案件一般采取明顯優勢證據標準（清楚而有說服力的證明標準）。本案經廣州市衛健委和廣州市人民政府兩級行政機關審查，最終均采納了廣東省醫學會的《醫療事故技術鑒定書》。因此，廣東省醫學會的《醫療事故技術鑒定書》達到了‘明顯優勢證據標準’，具有較高的證明效力，應當在民事訴訟中被采納。”

　　案件已經塵埃落定，此醫案被判為一級甲等醫療事故，醫院也賠償了巨款，這帶來的教訓很大。

　　7月19日，浙江一名醫生就認為：“醫院確實是有責任的，整體看下來就是水平不夠，處理不了病情，還舍不得放走病人。住了一個月，最后死于肺部感染，說沒有責任是不可能的，依我來看，第一次手術做不了時就應該建議轉院，一直拖拉著，住了一個月的院還沒有給予實質治療，怎么都說不過去。”

　　云南一名醫生則認為：“治療病人之前應先對自身能力和團隊能力進行評估，沒有把握的情況就轉上級。我能理解為什么省市的鑒定結果不同了，市醫學會的鑒定意見認為沒有急診手術的指征，所以不采取治療也沒關系。省醫學會的大佬則認為，沒有急診手術指征，那你也不能無限期拖延，你一周后準備做手術也能理解，你做不了，轉上級醫院也行，你既不做，又不給別人做，活活給人家拖一個月，患者死亡了，你肯定有責任。”

　　真的感慨，胃大部切除+胃腸吻合+膽腸吻合，這個術式其實不是高精尖的手術，遲遲下不了刀可能涉及患者自身情況、家屬的情況、醫療環境等多重因素，醫療團隊如果真覺得做不了，就應該早點把病人交給省里去做，及時轉院是保護患者生命和保護醫生職業生涯的最好辦法！

　　醫客說

　　醫療的底線是“不延誤救治”

　　16歲男孩的死亡，是一場本可避免的悲劇。從“十二指腸狹窄”到“感染性休克”，關鍵轉折點在于醫院對“手術時機”的誤判和對“轉院義務”的忽視。

　　醫療的本質是“救命”，而非“規避風險”。當疾病進展到需要手術干預時，醫方的首要責任是評估自身能力——能治則盡快治，不能治則及時轉。任何以“等待風險降低”為名的拖延，本質上都是對患者生命權的漠視。

　　正如浙江醫生所言：“沒把握就轉院，拖一個月活活拖死，這不是水平問題，是醫德問題。” 唯有堅守“不延誤救治”的底線，才能讓患者信任醫學，讓醫者守護初心。

　　【責編】醫客君

　　【文章來源】梅斯醫學，作者阿拉斯加寶

　　【圖片來源】網絡

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