近日，銀川市興慶區(qū)應急管理局公布《興慶區(qū)山西安暢建筑工程有限公司“4·10” ?般物體打擊事故調查報告》。

報告顯示，2025年4月10日18時20分許，興慶區(qū)星河街道山西安暢建筑工程有限公司吊運鋼板過程中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成2人死亡。

經調查，調查組認定興慶區(qū)山西安暢建筑工程有限公司“4·10”一般物體打擊事故是一起因違規(guī)指揮和違規(guī)操作造成的一般生產安全責任事故。

事故調查報告全文如下——

興慶區(qū)山西安暢建筑工程有限公司“4·10” ?般物體打擊事故調查報告

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及人員概況

山西安暢建筑工程有限公司（以下簡稱山西安暢公司），成立日期2006年5月22日，經營期限2006年5月22日至2026年5月22日，注冊資本10000萬元，企業(yè)類型有限責任公司（自然人投資或控股），住所地山西省太原市萬柏林區(qū)西礦街249號，統(tǒng)一社會信用代碼91140100788525522N。經營范圍：礦山工程施工總承包壹級……。法定代表人（負責人）張**，職務執(zhí)行董事兼總經理。

王**，男，漢族，在本次事故中受傷后經搶救無效死亡。

孫**，男，漢族，在本次事故中受傷后經搶救無效死亡。

張**，女，漢族，系事故單位山西安暢公司法定代表人（負責人），公司職務執(zhí)行董事兼總經理。

張**，男，漢族，山西安暢公司安裝工程項目部經理。

丁**，男，漢族，山西安暢公司安裝工程安全經理。

劉**，男，漢族，山西安暢公司安裝工程生產經理。

王**，男，山西安暢公司職工，在涉案事故中擔任指揮。

（二）事故發(fā)生單位及有關單位安全管理情況

發(fā)生事故的“煤礦用窄軌車輛”，俗稱“礦用平板車”，生產廠家山東巨能礦山機械有限公司，型號MPC10-9，載重10噸。根據(jù)《產品使用說明書/煤礦用窄軌車輛/MPC系列/平板車》，平板車“盤面”上未焊接任何限位支撐的工字鋼。因礦用平板車平時用于運輸管材，為了支撐和限位管材，礦用平板車“盤面”兩側各焊接了2根（共4根）的工字鋼作為限位立柱，其中一側的2根限位立柱較短約0.5米，另一側的2根限位立柱較長約1.4米，左右限位立柱間距約0.9米，前后限位立柱之間的間距約1.3米。企業(yè)標準《礦井輔助運輸系統(tǒng)管理制度》第5.1.1條規(guī)定“特種物料車包括：平板車、材料車、專用物料車、火工品專用車”，第5.1.2.7條“帶限位立柱平板車只能裝運錨索、管路，防止物料滑脫，嚴禁使用該車輛裝運其他物料致使立柱受力”。

山西安暢公司提供的《全員安全生產責任制》“三、項目管理人員安全生產責任制”下“（一）項目經理安全生產責任制”規(guī)定“1、項目經理對項目安全生產負全面組織領導責任，是項目安全生產第一責任人”。《吊裝作業(yè)管理制度》第一條規(guī)定“……作業(yè)前的安全檢查吊裝作業(yè)前應進行以下項目的安全檢查……應對從事指揮和操作的人員進行資質確認”。第二條規(guī)定“作業(yè)安全措施：1、吊裝作業(yè)時應明確指揮人員，指揮人員應佩戴明顯的標志……”。《山西安暢各項安全制度》第一、1條規(guī)定“在各作業(yè)班組進入工地后正式上崗作業(yè)前，項目部必須對班組職工進行“三級”安全教育（班組教育、項目部教育、企業(yè)安全管理教育），并建立教育記錄檔卡；如果由于安全技術交底不清楚、不全面，職工發(fā)生工傷事故的，必須追究進行教育或交底人的責任”。

（三）事故發(fā)生經過

2025年4月10日17時許，在山西安暢公司項目部施工場地，山西安暢公司在租用吊車整理井下運輸機鏈條作業(yè)結束后，臨時決定將閑置的鋼板使用礦用平板車運送至地面機加工車間，切割后轉運至項目部生活區(qū)鋪設路面，進行路面硬化，防止路面飛灰。在向礦用平板車進行吊裝作業(yè)過程中，生產經理劉**安排王**負責指揮吊裝和現(xiàn)場安全，王**、孫**負責司索，協(xié)助外聘吊車司機李**往礦用平板車上吊裝鋼板。

現(xiàn)場王**指揮吊車司機李**，將放置地面上的4塊鋼板吊裝在礦用平板車上，之后又將吊車上的5塊鋼板吊裝在平板車上。李**吊裝的鋼板規(guī)格不同，大的鋼板2米寬、3米長、20毫米厚，不能平放置于礦用平板車的盤面上，只能豎立斜放，一端在一側較低限位立柱處支撐，另一端依靠在另一側較高的限位立柱上。

2025年4月10日18時20分許，王**、孫**在司索掛鉤的過程中，由于礦用平板車斜放倚靠在限位立柱上的鋼板重量較大，礦用平板車依靠一側的2根限位立柱受力，致使限位立柱從盤面焊接口斷裂，依靠在限位立柱上的鋼板瞬間倒塌，將在平板車一側正在掛鉤的王**和孫**壓在鋼板下方，現(xiàn)場人員將王**、孫**從鋼板下方施救出來，并用車輛將王**、孫**運往自治區(qū)人民醫(yī)院，途中撥打120急救車輛，并在途中與120急救車相遇，將王**、孫**轉運至120急救車輛后，120急救車輛將兩人運至自治區(qū)人民醫(yī)院搶救，后經搶救無效，兩人先后死亡。

（四）人員傷亡情況

事故發(fā)生后王**、孫**2人在自治區(qū)人民醫(yī)院經搶救無效先后死亡。2025年4月10日寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院出具孫**《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》，載明孫**于2025年4月10日死亡，死亡原因“閉合性顱腦損傷、閉合性肺部損傷”。同日，該醫(yī)院出具王**的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》，載明王**于2025年4月10日死亡，死亡原因“開放性顱腦損傷（特重型）、胸部損傷”。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員撥打120急救電話，120急救車輛前往事故現(xiàn)場的途中與運送傷者的車輛相遇，傷者轉運至急救車輛后送自治區(qū)人民醫(yī)院搶救。興慶區(qū)人民政府、興慶區(qū)應急管理局、蘇銀產業(yè)園區(qū)管委會等相關部門接到報告后，趕赴現(xiàn)場應急處置。興慶區(qū)人民政府于2025年4月11日成立事故調查組，事故調查組遂對本起事故進行調查。

（二）事故現(xiàn)場應急處置、醫(yī)療救治情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員將王**、孫**從倒塌的鋼板下方施救出來后送醫(yī)搶救，后傷者轉送至自治區(qū)人民醫(yī)院搶救。

（三）善后情況

事故發(fā)生后，在興慶區(qū)人民政府、興慶區(qū)應急管理局、蘇銀產業(yè)園管委會的協(xié)調下，2025年4月15日，事故單位山西安暢公司與王**、孫**的家屬達成《工傷死亡賠償協(xié)議》。

（四）事故應急處置評估

本次事故發(fā)生后，運送傷者前往醫(yī)院救治的途中，運送人員撥打120急救電話，120救護車途中與運送傷者車輛相遇，將傷者轉運急救車后送醫(yī)院搶救。120急救中心信息推送和相關部門應急處置及時，未發(fā)生溝通不暢和處置不及時的情況。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

生產經理劉**安排指揮王**、吊車司機李**、司索王**和孫**四人相互配合進行鋼板吊裝作業(yè)，在王**指揮下，李**用吊車將鋼板吊裝在管材運輸專用平板車上，由于鋼板超長、超寬不能在平板車盤面上平放，將鋼板豎放倚靠在盤面限位立柱之間，致使限位立柱受力，從盤面焊接處斷裂，倚靠在限位立柱上的鋼板倒塌，將平板車一側掛鉤的王**、孫**兩人壓在鋼板下方。吊裝過程中，王**違規(guī)指揮，吊車司機李**、司索王**和孫**三人違規(guī)作業(yè)，致使鋼板依靠的限位立柱受力從盤面焊接處斷裂，導致鋼板向一側倒塌，是本次事故發(fā)生的直接原因。調查組認為，本起事故是由于指揮人員違規(guī)指揮和操作人員違規(guī)作業(yè)引發(fā)的事故。

（二）間接原因分析

山西安暢公司作為工程的承包方，未依據(jù)法律和本單位規(guī)章制度的規(guī)定，以及與發(fā)包方簽訂的《安裝工程合同》的約定，未切實落實從業(yè)人員安全生產教育培訓，導致從業(yè)人員不具備必要的安全生產知識，不熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。安排的吊車指揮人員王**未經培訓，不具備安全生產知識，不能識別安全事故風險，導致王**違規(guī)指揮。山西安暢公司未按規(guī)定申請用車，違規(guī)使用運輸管材的專用礦用平板車裝載超長超寬的鋼板。吊車司機和山西安暢的從業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，將鋼板吊裝在焊接了限位立柱的管材運輸專用礦用平板車上，致使限位立柱受力而從盤面焊接處斷裂，此為本起事故的發(fā)生的主要間接原因。

四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

王**、孫**本人違規(guī)操作是造成本起事故的直接原因，兩人對事故應承擔責任，鑒于兩人已經在事故中死亡，建議免予追究其責任。

山西安暢公司作為承包方，未依法建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，未組織制定并實施本單位完善的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未切實實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識和熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、掌握本崗位的安全操作技能，吊車指揮人員未經培訓即上崗，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未督促、檢查本單位的安全生產工作并及時消除生產安全事故隱患。違反了《安全生產法》第四條第一款、第二十八條第一款之規(guī)定，對本起事故的發(fā)生應負主要責任。對于山西安暢公司存在的違法違規(guī)問題，建議由興慶區(qū)應急管理局依法依規(guī)處理。

張**作為山西安暢公司的主要負責人，未依法履行法律規(guī)定的企業(yè)主要負責人在安全生產管理方面的職責，導致事故發(fā)生，其行為違反了《安全生產法》第二十一條第（一）（二）（三）項的規(guī)定，對本起事故應負領導責任，對于張**存在的違法違規(guī)問題，建議由興慶區(qū)應急管理局依法依規(guī)處理。

山西安暢公司項目部經理張**、安全經理丁**、生產經理劉**三人，項目經理張**作為項目安全生產第一責任人，生產經理劉**和安全經理丁**作為安全生產管理人員，未依法履行法律規(guī)定的安全管理人員的職責，導致事故發(fā)生，其行為違反了《安全生產法》第二十五條第一款第（六）項、第二十六條第一款之規(guī)定，對本起事故發(fā)生應負安全管理責任，對于以上三人存在的違法違規(guī)問題，建議由興慶區(qū)應急管理局依法依規(guī)處理。

王**作為山西安暢公司項目部安排的現(xiàn)場指揮人員，受劉**安排，負責指揮吊車，但其未受專業(yè)技術培訓，不具備指揮吊車的技能和知識，違章指揮導致本起事故發(fā)生，其行為違反了《安全生產法》第五十七條、第五十八條之規(guī)定，對于王**存在的違法違規(guī)問題，建議由興慶區(qū)應急管理局依法依規(guī)處理。

五、事故主要教訓

本次事故的主要教訓主要是：山西安暢公司作為《安全生產法》規(guī)定的生產經營單位，應當依法建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，組織制定并實施本單位完善的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，組織制定并切實實施本單位安全生產教育和培訓計劃；組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，發(fā)現(xiàn)違規(guī)作業(yè)的行為要及時予以制止，及時消除生產安全事故隱患。

六、事故整改和防范措施

限山西安暢公司在兩個月內，對各自本單位落實安全生產責任制工作進行全面檢查整改，以組織制定并實施安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程、制定并實施安全生產教育和培訓計劃、保證安全生產投入的有效實施、建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制、督促和檢查本單位的安全生產工作、檢查和消除生產安全事故隱患等工作為重點，進行全面整頓，并將整改情況書面報告于興慶區(qū)安全生產委員會。

（發(fā)布機構：銀川市興慶區(qū)應急管理局）