（本圖片系AI生成，與內容無關）

作者 | 鄒成效

7月20日，甘肅省委省政府調查組發布了關于天水市褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問題調查處置情況的通報。

通報的內容相信大家都已經看過了，內容也比較長，我這里就不贅述了。

下面我說一下我的看法。

通報很好，很細致，很及時，體現了黨和政府對人民群眾健康的高度重視，也體現了實事求是，認真負責的態度。

但是，也有一些遺憾。

1、參與調查的機構和人員中缺乏受害人代表、媒體、社會代表等

我始終認為，在這樣重大的社會性問題的調查過程中，僅僅有“省委省政府主要負責同志為組長，省紀委監委、省教育廳、省公安廳、省生態環境廳、省衛生健康委、省市場監管局等部門參加，并請生態環境部、國家衛生健康委等部委專家參與。國務院食安辦派出工作組指導督辦。”，其實是并不足夠的。

最應該參加的，是這些孩子的家長。

調查組應該邀請部分孩子的家長作為受害人代表，全程參與事件的調查過程，以公開、透明的方式，讓所有的受害人家長對調查結果的公正性予以確認。

同時，如果能夠同時邀請媒體、社會代表（人大代表、政協委員等）也同時參加到調查組，那就更好了。

現代社會處理重大社會問題，不能只是依靠類似欽差大臣、八省巡按那樣的高規格聯合調查組、巡視組、督察組等等，還是要以更公開、透明的方式，來讓社會公眾消除疑慮，修復信心。

這是第一點遺憾。

為什么沒有這么做，可能在于第二點遺憾。

2、事件的深層次原因點到為止

通報中對血鉛結果異常的問題做了說明。

第一、2024年5月1日至2025年6月30日，天水市第二人民醫院對在該院進行的血鉛檢驗中的7名幼兒中的2名幼兒的報告進行了修改，而且該院檢驗科此前也存在違規修改血鉛檢驗數據的問題。

第二、2025年7月2日至3日，甘肅省疾控中心檢測人員在檢測267份血液樣本時，嚴重違反操作規程，導致檢測結果與實際值出現巨大差異。

說到這里，戛然而止。

天水市第二人民醫院檢驗科是瘋了嗎？沒事去修改幼兒的血檢報告做什么？而且是長時間、多次修改，是誰在指使醫院這么做？

甘肅省疾控中心檢測人員是傻了嗎？2025年7月2日至3日已經是事情鬧大了才讓甘肅省疾控中心接手檢測，省級單位就這個水平？嚴重違反操作規程導致數據失真，是過失還是故意？還是“故意的過失”？是誰在指使甘肅省疾控中心檢測人員“故意的過失”？

這些，都沒有答案。

點到為止，這是第二點遺憾。

第二點遺憾的證據，在于第三點遺憾。

3、對高級別涉案官員的處理僅限于黨紀政紀

通報宣布：

對17人立案審查調查：對麥積區教育局局長何旭、區市場監管局局長張海斌等5人立案審查調查；對甘肅省疾控中心黨委書記王文軍、主任孫建云、理化實驗室主任李擁軍等7人立案審查調查；對天水市第二人民醫院院長唐志鋒、副院長周朝暉等5人立案審查調查。

對10人立案問責：對省衛生健康委黨組書記、主任，省衛生健康委黨組成員”、副主任、省疾控局局長，天水市委書記，天水市委副書記、市長，天水市委常委、秦州區委書記（時任麥積區委書記），天水市政府分管教育、衛生健康工作的副市長，天水市政府分管市場監管工作的副市長，天水市麥積區委書記，天水市麥積區委副書記、區長，天水市麥積區政府分管教育、衛生健康、市場監管工作的副區長等10人立案問責。（注意看逗號，不要看頓號，一個逗號是一個人）

注意這里的用詞。

對區教育局、疾控中心、醫院的17人，用詞是立案審查。

在中國的語系中，這意味著問題還在調查中，后期基本確認是要追究刑事責任的。

對高級別的官員，用詞是立案問責。

說明調查已經結束，正處于追究責任的處置階段，而且責任的核心是失職失責，而不是濫用職權，處理結果也基本是黨紀政紀處分，不會涉及到刑事處罰。

換句話說，追究刑事責任，僅僅局限在對幼兒園監管失力的區教育局、做出弄虛作假數據的醫院、違反檢測規程的疾控中心的相關人員。

而對于更高級別的官員，事情已經查清楚了，即將以黨紀政紀處分的方式結束調查。

這是第三點遺憾，也是對第二點遺憾的注釋。

遺憾總是有，向前看吧。

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