01 案件背景

Z女士為自身增添保障，在某保險公司投保了一款意外傷害保險。 【澤良律師事務所，專攻全國保險拒賠】

保單↑

2023年2月19日，不幸突然降臨。當天，Z女士在家中出事，家人發現時她已昏迷不醒，緊急送往醫院搶救，然而最終還是因呼吸衰竭離世。

CT報告↑

家屬在處理后事時，想起這份保險，便向保險公司申請理賠，期望獲得相應的保險金以緩解經濟壓力。

02 保險拒賠

保險公司在接到理賠申請后，經調查做出拒賠決定。保險公司依據保險條款稱，被保險人因任何疾病導致的傷害，保險人不承擔給付保險金責任。女士被診斷為左側額顳頂硬膜下出血，屬于疾病導致的身故，符合免責范圍。

同時，保險公司還指出：

意外傷害需滿足外來的、突發的、非本意的和非疾病的條件，女士的情況并不符合。此外，對于保險金限額，保險公司提出，若家屬無法舉證被保險人的收入情況，應按照全國居民人均可支配收入來確定保險限額，等于即便符合意外傷害的理賠范圍，保險金最多也只有三十萬元左右。

拒賠通知書↑

03 委托澤良

面對保險公司的拒賠，家屬陷入困境。在遭受親人離世的巨大痛苦同時，經濟上也面臨壓力。于是，家屬決定尋求專業法律幫助，經過網絡搜尋之后，委托了在保險拒賠領域經驗豐富的澤良律師事務所。

澤良保險拒賠事業部接受委托后，迅速開展工作。澤良律師深入研究保險合同條款，發現合同中關于保額確定的 “特別約定” 部分存在諸多限制，且這些條款在保險單中未以明顯方式提示投保人。同時還廣泛收集醫學資料，了解硬腦膜下血腫的成因，發現這種損傷通常由顱腦外傷引發，由腦血管疾病引發的情況較為罕見。雖然女士死亡后未進行尸檢，死因難以確定，但律師們通過仔細了解出事當天的細節，從各種線索中尋找支持家屬訴求的證據，為庭審做充分準備。

04 最終結果

在法庭上，澤良律師憑借專業知識和充分的證據據理力爭。律師指出：

保險單中關于保額調整的 “特別約定” 條款屬于免責條款，保險公司未履行提示和說明義務，該條款不應生效。同時，盡管女士的死亡原因難以明確是摔倒引發疾病還是疾病引發摔倒，但根據醫學資料和常理推斷，意外摔倒導致受傷的可能性更大。

最終，法院部分采納了律師的觀點。法院認為，保險公司未能證明已對相關免責條款盡到提示和說明義務，該條款不生效，判決保險公司賠付75萬元保險金！

最終結果↑

這場保險糾紛案件，通過澤良律師的努力，切實維護了家屬的合法權益，也為類似保險糾紛案件提供了參考范例，強調保險公司在保險業務中應切實履行提示和說明義務，保障投保人的正當權益。

— 本案判決書 —

本案親辦人員