福建
01 保險拒賠
2024 年 6 月，W女士為給孩子的健康增添保障，為自己年幼的孩子購買了 一份重疾險。 【澤良律師事務所，專攻全國保險拒賠】
保單↑
2024 年 8 月 30 日，W女士的孩子因意外受傷，被緊急送往醫院。經診斷，孩子存在多種嚴重傷情，并進行了開顱手術。
診斷書↑
事故發生后，W女士向保險公司申請理賠，卻遭到保險公司拒絕。保險公司給出的理由是，孩子的開顱手術是因外傷導致，屬于保險責任除外條款約定范圍，因此保險公司不承擔給付保險金的責任。
02 委托澤良
W女士難以接受保險公司的拒賠決定。購買保險時，業務員并未提及因外傷做開顱手術不予賠償，一直強調的是孩子患重大疾病就能獲得高額賠償。在不知所措之際，W女士經朋友推薦，找到了澤良保險拒賠事業部。
澤良保險拒賠事業部在了解基本案情后，為W女士提供了免費咨詢。律師詳細詢問了投保過程的細節，從專業角度全面分析了案件，并給出了解決辦法和訴訟策略。W女士對澤良律師的專業能力表示認可，當即委托澤良保險拒賠事業部處理這起保險糾紛。
03 律師觀點
接受委托后，澤良保險拒賠事業部迅速整理案件材料，向法院提交立案資料。同時，廣泛搜尋全國相似案例，梳理本案的爭議焦點，主要從以下幾個方面展開分析：
格式條款的定性以及效力：在開顱手術的疾病定義中，為了控制賠付率而設置醫學標準之外的除外情形，屬于實質免責條款，未經提示說明，不發生效力。
不利解釋原則：格式條款存在爭議時，應作有利于被保險人的解釋，支持投保人合理期待。
誠信義務缺失：保險公司未盡明確說明義務，違背最大誠信原則，應承擔保險責任。
5
04 最終結果
最終，法院判決保險公司向 X 女士的孩子支付重大疾病保險金 500000 元、重大疾病額外保險金 400000 元。
成功獲賠↑
澤良保險拒賠事業部憑借專業能力，成功維護了當事人的合法權益，再次彰顯了其在保險拒賠案件處理上的卓越能力。
— 本案判決書 —
本案親辦人員
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