柴胡桂枝湯證

146 條“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”

太陽傷寒六七日的時候，正好是太陽病的自然病程結束了，邪氣就會傳經，傳到哪一經呢，

從臨床癥狀來看，“發熱、微惡寒”是邪氣還在表，表邪生重不重呢，不重，只是微惡寒。

“支節煩疼”，支是四肢，節是關節，煩是什么意思？心煩，四肢關節心煩，這話通嗎？

煩是什么意思？

支節疼這個好理解。

“煩猶劇也”，這個話不是我說的，而是《周禮》鄭玄注，

鄭玄注的是《周禮》，鄭玄注這個煩字的時候說“煩猶劇也”，

煩在這種特殊的語言環境中，它不當心煩講也不當發熱講，而當劇烈、當“很”“甚”來講。

所以“支節煩疼”呢，就是四肢關節劇烈的疼痛，這提示了風寒邪氣侵襲四肢。

風寒邪氣侵襲四肢這個證候我們會在什么地方遇到呢，會在太陰病篇遇到，

在太陰病篇有“太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈”。

什么叫太陰中風啊？

是太陰系統被風邪所傷，

傷到哪個部位呢，四肢煩疼，四肢劇烈的疼痛，

四肢和臟腑相比，它屬于表還是屬于里呢？

當然屬于表，所以脈應當是浮的，因為四肢是表啊。

正氣抗邪于表，氣血浮盛于外，脈應當是浮。

“脈陽微陰澀而長者，為欲愈”，輕取，脈由浮而轉微了，提示了邪氣退。

陰澀，沉取，陰脈是沉取，沉取由澀脈而轉長，陰澀而長，沉取由澀而轉長，提示了里氣的恢復。

脈由浮而轉微，由沉取由澀而轉長，提示了邪氣退而正氣復，所以這種四肢煩疼可以自愈，這是在太陰病篇的一條。

我們到太陰病篇還要詳細的談，你們在這里沒有聽太明白沒有關系的。

太陰病篇還有一條說：

“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。”

太陰里虛寒能夠發汗嗎？

太陰里虛寒它能夠脈浮嗎？

所以他這里所說的太陰病就是指的風邪侵襲四肢的那種四肢煩疼這個證候，它叫太陰病，它叫太陰中風。

也就是說太陰中風，四肢煩疼，脈浮者，可以發汗，用桂枝湯。

由太陰病的這兩條，我們來體會146 條的“支節煩疼”，

應當說這是風寒邪氣侵襲四肢所造成的一種證候。

這樣的話，我們把發熱微惡寒可以看成太陽表證，

我們把支節煩疼可以看作是太陰中風，

這兩個都需要用桂枝湯來治療。

“微嘔”這是膽熱犯胃，少陽熱邪重不重？

不重，只是輕度的嘔吐，

“心下支結”這是膽氣內郁，

因為少陽經的分支布于心下的，所以膽氣內郁，氣機不利，又是經腑同病。

少陽邪氣重不重？不重。

所以這一條少陽邪氣不重，太陽邪氣不重，

但它有一個很引起人們注意的四肢關節劇烈的疼痛，

在《傷寒論》中把它叫做太陰中風。

這個癥狀倒明顯，

所以這種情況下你光用小柴胡湯能解決少陽不和的問題，

也可以解決上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解，

也可以解決太陽的問題，但它不能夠解決支節煩疼的問題，

所以必須用小柴胡湯和桂枝湯合方，這就是柴胡桂枝湯。

我講的和我們傳統的說法有些不一樣。

我們傳統的說法，忽略了支節煩疼這個癥狀，只是說發熱，微惡寒，支節煩疼，是太陽表證。

說太陽表證不重，

可我們在太陽病篇講太陽表證的時候，

從來沒提到過四肢關節劇烈的疼痛這個癥狀呀，

這個癥狀甚至作為一個病人的主訴癥狀，你能把它忽略成太陽表證輕的一種現象嗎，所以不行。

如果是太陽表證很輕的話，那我們通過和解少陽就可以解決這種太陽表證啊。

我們前面還說了“傷寒中風有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，你在這里為什么要配合桂枝湯用呀。

所以這一條，太陽、少陽的邪氣都不重，只是因為有支節煩疼這個癥狀，光用小柴胡湯不能解決問題，

所以必須要配合桂枝湯，

因為桂枝湯它有疏通經絡，緩急止痛的作用。

它有桂枝、甘草疏通經脈，它有芍藥和甘草緩急止痛。

柴胡桂枝湯這張方子是桂枝湯和小柴胡湯兩個方子相合，并且減少藥量。

桂枝一兩半，這個方子是三次治療量，一次是用了8 克，

黃芩用了8 克，人參一次用了8 克，

甘草一次用了5 克，半夏在一次用了8 克，

芍藥一次用了8 克，大棗一次用了兩枚，

生姜一次用了8 克，柴胡一次用了20 克。

所以柴胡還是個主要藥，盡管它沒有寫在第一位。

要求以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，這是三次治療量，

不過我剛才念的劑量是一次治療量，《傷寒論》開的這個方子是三次治療量。

注意到沒有，沒有要求去滓再煎，所以它的主要目的不在于和解，

凡是和解劑，都要求去滓再煎，

這里的沒有要求去滓再煎，

它的主要目的不是和解，顯然是通絡止痛。

柴胡桂枝湯我們在今天臨床上用于治療什么證候呢？

首先說，和小柴胡湯一樣，各類發熱性的疾病，伴有四肢關節劇烈疼痛的，光用小柴胡湯不行，要和桂枝湯一起用。

各類消化系統的疾病，又伴有痹證的，伴有關節疼的，用柴胡桂枝湯很好，這是第二類。

第三類，精神神經系統的疾病。

在過去，門診經常見到一些老年婦女全身竄痛。

我作為一個醫生，什么地方疼呢，我就要去摸一摸。

大夫，我這個疼你是摸不到的，一會兒胸疼，捶著捶著它就跑到肚子這里了，你按一按呢，它又跑到退上了。

捏一捏呢，沒準放個屁就不疼了。

我說，那你這個病叫什么呀。

她說大夫，我就是肝氣竄的，肝氣竄。

這個病當然中醫書的沒有，西醫書上也沒有，是北京的老太太們自己起的名字。

所以我一生氣，這個疼就滿身亂竄。

開始用逍遙散沒有效果，又用柴胡疏肝散，還沒有效果。

既然是肝氣竄，我用疏肝的怎么能沒有效呢？

以后我就問劉老（劉渡舟），

劉老說，嗨，這個方子最好的就是柴胡桂枝湯，

因為已經有了疼痛了，就涉及到血脈不和的問題，

不光是在氣分，不光是氣郁，所以你光疏氣，效果并不好，

你應當加一些活絡脈的藥，那就是柴胡桂枝湯，很好。

用柴胡桂枝湯以后，這些肝氣竄的老太太們都覺得吃這個方子很好，然后然后疼痛就減輕很多的。

后來我看劉老師也經常用這個方子治療肝氣郁結，又伴有周身竄痛的證候。

我們再分析柴胡桂枝湯這張方子，

它里頭有桂枝、甘草這一組藥，

這一組藥是補心陽的，以柴胡為首的，

加上辛溫的生姜、半夏，它們有疏肝解郁的作用。

我在臨床上觀察到精神抑郁證的病人，

我上上次課曾經提到過，

他們的臨床表現有三組癥狀：

一組是：情緒低落、精神抑郁，

對許多事情喪失興趣，活得沒意思，自責內疚，食欲不振，體重下降，這是一大組癥狀。

他也可以表現為全身重度的乏力，

周身竄痛，莫名其妙的疼痛，思維遲鈍，動作遲緩，

或者多睡或者少睡，或者思維遲鈍，或者思維激越。

什么叫思維激越呀，腦子想起一件事情就浮想聯翩，不能控制，直到想得心疼腦脹，仍然不能控制。

有些精神抑郁證的病人是這種思維狀態。

而且這種病人還有個共同的特點，是晨重夜輕。

早晨一醒來，全身重度的乏力，心情特別不好。

他自己就說，我怎么一睜眼又來到了這個“苦難”的世界，我怎么沒有睡死過去？

到了傍晚的時候，病人身上輕快了，這種痛苦難耐的癥狀沒有了。

精神抑郁證的病人自己非常痛苦，痛不欲生，

可是到醫院一檢查，CT、B 超、心電圖，各種現代化的理化檢查都沒有發現，

所以有的家屬就特別恨他：你有病看病，你到底是什么病，醫生都不知道你是什么病。

可是病人痛苦難耐，痛不欲生。

我觀察到這些病人，他們常常有晨重夜輕的感覺，我想這是怎么回事，這些病人膽子還小。

早晨正是少陽陽氣開始生發的時候，

如果這個病人少陽膽氣比較虛，無力生發，

而早晨呢，又是五臟六腑的新陳代謝，開始由衰退轉旺的時候，所以它依靠少陽陽氣支持的力量也比較大。

當少陽一陽之氣不足的時候，

而在清晨五臟六腑都需要它支持的時候，

它無力支持，

所以該生發的生發不起來，該疏達的疏達不起來，無力疏達，

因此清晨就重，這就是精神抑郁證晨重的一個原因吧。

到了傍晚為什么就輕了呢？

五臟六腑新陳代謝轉衰落了，

對少陽陽氣的這種要求，少陽陽氣支持的力度降低了，

所以這個時候他倒覺得身上輕巧了。

根據這樣的一個規律，

我就用柴胡桂枝湯來治療精神抑郁證，

主要取桂枝和甘草這兩個藥來溫補心陽，

來助膽陽，助少陽的一陽之氣。

桂枝有生發陽氣的作用，

桂枝、甘草本來是補心陽的，

在柴胡的帶領下它可以助膽陽，助膽陽陽氣的生發。

但是精神抑郁證的病人由于氣機的郁結，

由于少陽一陽之氣不足，就導致了三焦氣機的失調，

痰飲水濕內生，特別是痰濁內生，上蒙神竅，

這就是造成他思維遲鈍、記憶力減退的原因，

因此光用柴胡桂枝湯我感覺還不行，所以才配合上溫膽湯，就把它叫做柴桂溫膽湯。

孫思邈在《千金要方》里有一個方子叫作定志小丸，

定志小丸治療什么呢，治療忽忽喜忘。

說這個人就是忘事，記憶力減退，忽忽喜忘。

它還治療什么呢，說朝發暮差，早晨發了，晚上好了；

暮發朝差，晚上發了，早晨好了。

這不就是典型的精神抑郁證的晨重夜輕的這種證候嗎？

我在臨床上觀察到也有極個別的病人他不是晨重夜輕，而是夜重晨輕，

我就納悶，為什么我分析時，

少陽膽陽不足，該生發的時候生發不起來，應當是晨重夜輕，

他這個病人為什么是晨輕夜重呢？

原來這個病人多年來是開電梯，夜班電梯，

他就陰陽顛倒，所以他發病也和別人不一樣。

所以我們遇到這種情況，

就把定志小丸也拿來，定志小丸由什么藥物的組成的呢？

人參、茯苓、菖蒲、遠志。

組合起來我把它叫做柴桂溫膽定志湯，

用柴胡桂枝湯來振奮心膽陽氣，

用定志小丸，有黨參、有人參、有茯苓，

重證的病人我用人參，

輕的病人我用黨參。

人參、茯苓這兩個藥是補氣養心的藥，

茯苓有強心的作用，菖蒲、遠志有除痰，

寧神的作用，用溫膽湯化痰濁，醒神竅。

當然對一些失眠的病人，抑郁證失眠的病人也常常加炒棗仁，再加龍骨、牡蠣。

這個方子就把它叫做柴桂溫膽定志湯的加減吧。

這些年來，

我用這個方子大概用了二十多年，

治療精神抑郁證的病人大概上百例，

重證的病人我也配合一些西藥，抗抑郁藥，

這些病人現在絕大多數都完全康復而且恢復工作。

西北電業局有一個科長得了精神抑郁證，那簡直工作不能工作，

他的領導不能理解，說你有病你就到醫院看病，你給我說出你是什么病來，你要沒病就好好工作。

他自己痛苦難耐，他痛苦呢又不能給領導說清楚，工作也做不下去，思維遲鈍、動作遲緩。

他聽說我治這個病，然后就坐著飛機從西安來北京。

坐在飛機上他想飛機掉下去，飛機掉下去，我就一了百了，一死一切都完了。

他突然又想，我這個家伙太壞了，我一掉下去，這一飛機上的人都會倒霉。

于是又自責內疚、痛不欲生，就是這么一個心態。

我見了他之后說，這種病只有聰明的人才得，

治好了之后不留后遺證，不留價格缺損，

你將來還有飛黃騰達的時候，還有發揮你聰明才智的余地。

他說不可能，你在安慰我吧。

我說咱們拉鉤，今后你要是飛黃騰達，你不要忘掉我。

然后我給他吃柴桂溫膽定志湯，現時也給他用抗抑郁的西藥。

他說，那你多長時間給我治好，我說三個月。

三個月以后他上班了，但是三個月以后還得繼續吃藥，中藥不再吃了，西藥繼續吃。

一年以后他提升處長。

去年他來北京開會，到我那里說，郝大夫您還記得當年我痛不欲生的時候您給我拉鉤嗎。我說我當然記得。

他說我當時只認為您是安慰我，

我根本不可能想象到我還能像過去那樣那么敏捷，

那么能夠勝任工作，

現在我真的達到了這個地步了，

我真的非常感謝您，您是我的真正的救命恩人。

那我用的是什么方子呢，

就是柴胡桂枝湯為基礎方，再結合溫膽湯，再結合孫思邈的定志小丸。

精神抑郁證的病人我們在治療的過程中，有少數的可能轉化為狂躁。

精神躁狂證和精神分裂證不是一回事，

精神躁狂證它的特點是情緒高漲，盲目樂觀，

每天高興得不得了，思維敏捷、動作迅速。

上課的時候，

一句話在這邊寫，另一句話就跑到那邊去了，

動作特別迅速，自認為能力很強，盲目樂觀，

每天高興得不得了，精力充沛，性欲旺盛，二十四小時不睡覺，那一樣是精力充沛。

這些人我們常常以為是我們正常人中的強者，也是精神躁狂證，

精神躁狂抑郁證中的躁狂型，一旦遇到挫折情緒必然低落，然后就轉為抑郁。

所好的是我們中國人之中躁狂和抑郁交替發生的非常少。

如果你在治療抑郁證的過程中，

這個病人突然睡覺少，精神亢奮，盲目樂觀，狂妄自大，說起話來天下他最行，那你就要小心，這可能是精神躁狂證的病人。

這個時候，這些治療抑郁證的藥馬上停掉。