一位出現精神病癥狀的生物統計學博士來找精神病學家邁克爾·甘達爾（Michael Gandal），她是家族里第五個被診斷為神經發育障礙或患有精神類疾病的人——她被確診為精神分裂癥。她的兄弟中，有一個孤獨癥譜系患者，另一人則被診斷為注意缺陷多動障礙（ADHD）和圖雷特綜合征。此外，他們的父母均患有抑郁癥，母親同時患有焦慮癥。

甘達爾曾經見過這種模式，“在一個家族中，若有成員被診斷為精神分裂癥，該家族內其他成員不僅是患有精神分裂癥的可能性會增加，并且他們罹患躁郁癥、孤獨癥或重度抑郁癥的風險也會升高。”這種傾向在家系中普遍存在。

最新版的《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM）是精神健康領域的診斷標準，該手冊詳盡地列舉了將近300種不同的精神疾病，每一種疾病都有其特有的癥狀。然而，現實情況卻表明，不同疾病之間的界限十分模糊。精神疾病患者通常會同時或者在不同時期出現許多不同的癥狀。更為重要的是，與這些疾病相關的基因相互重疊，從家族遺傳模式中便可見一斑。倫敦國王學院的行為遺傳學家羅伯特·普羅明（Robert Plomin）教授指出：“遺傳關聯性普遍存在，相同的基因可能會對許多不同的疾病產生影響。”

杜克大學心理學家阿夫沙洛姆·卡斯皮（Avshalom Caspi）指出，不論是由遺傳因素或環境因素誘發，個體的精神疾病往往很難確定根源。大多數神經系統疾病則不然，例如癲癇或多發性硬化癥。2018年的一項研究顯示，這些疾病具有獨特的遺傳和生物學特征，這與“精神疾病之間的內在聯系”完全相反。

換言之，科學家認為存在著一種傾向性，可導致一系列精神疾病。他們將其稱為一般精神病理學因素（the general psychopathology factor），也稱作p因素（p factor）。之于個體是否會出現精神疾病癥狀，這種共有傾向并非無關緊要。事實上，它解釋了約 40%的風險。

此概念類似于一般認知能力（general cognitive ability），即g因素（g factor），它能夠預測個體在空間能力、語言流利度等技能測試中的分數。它也表明，心理健康疾病的共同點，至少和差異因素同等重要。卡斯皮指出，p因素這一概念“基本上是個號角，呼吁人們關注疾病之間的共性，而不是對著差異之處過分計較”。

一些研究人員正在提倡消除精神疾病之間的硬性界限，而這可能會對疾病的診斷和治療產生巨大的影響。普羅明表示：“我認為這將是現行診斷分類體系的終結。”

由于醫生和保險公司高度依賴DSM的診斷標準，盡管目前的情況不太可能迅速發生改變，研究人員已經提出了一些更符合p因素的替代方案。有些專家強調，至少在心理健康研究中，包括治療性臨床試驗，應該打破DSM的條條框框，納入不同的診斷標準。墨爾本大學的精神病學家和青年心理健康教授帕特里克·麥高瑞（Patrick McGorry）指出：“我們應該擺脫DSM束縛再來看待精神病理學。”

一些科學家已經做到了這點。他們致力于揭示p因素背后可能存在的基因或大腦特征，這會讓我們更為深入地了解精神疾病。甘達爾表示，“倘若你能夠深入了解p因素的生物學原理，理論上就能找到相應的治療方法”，這種治療手段有可能對許多精神疾病都會有效。

也有一些人認為p因素不一定反映了精神疾病的共同病因。石溪大學的臨床心理學家、精神病學教授羅曼·科托夫（Roman Kotov）說，它可能代表不同類型精神疾病的特征表現，類似于各種病毒性疾病引起的發燒等癥狀。

最近《自然綜述-心理學》雜志上的一篇文章，尖銳批評了對p因素的追求。該文作者對證明p因子有效性的統計模型提出了質疑，并認為，無論是否存在p因素，該模型都傾向于證實它的存在。范德堡大學的心理學家阿什利·沃茨（Ashley Watts）對此表示：“目前很明確的是，盡管人們聲稱已發現p因素，但他們的證據并不足以證實這一發現”。

然而，專家指出，支持DSM的實際數據至少同樣不可靠。該手冊記錄的相關疾病信息，源于醫生在大量病患身上觀察到的特征模式。例如，在1943年的一篇論文中，精神病學家利奧·坎納（Leo Kanner）根據他在11個孩子身上觀察到的共同特征，提出了孤獨癥的診斷標準。但是，很難證明一種以社交障礙、行為重復和受限為特征的疾病真的存在。我們依舊面臨很大的困難。普洛明說：“我們憑什么說這是一種綜合癥，說這些癥狀共同發生？事實并非如此，孤獨癥各個癥狀之間的遺傳相關性比不同疾病之間的相關性還要小。”

越來越多的證據表明，DSM的界限即便不是虛構，也有著相當大的靈活性，在臨床上可以觀察到許多精神疾病患者可能會表現出其疾病分類標準以外的癥狀，最近數據顯示高達82%的精神分裂癥患者都是如此，而這有時會導致多重診斷。例如，抑郁癥患者通常都會伴隨焦慮，創傷后應激障礙（PTSD）患者很可能也伴有藥物使用障礙。

麥高瑞說，不同精神疾病的共同特征，在早期的痛苦階段最為普遍。他還說，“這是一系列焦慮和抑郁的表現，也有可能是精神疾病將要發作的警示信號。有些人會表現出情緒不穩定，還有一部分人有毒品和酒精濫用，如果你從未看過 DSM 手冊，那你可能不會自然而然地認為”手冊中的疾病分類方法有用。

然而，DSM診斷任意性的另一個表現為，診斷結果會隨著時間推移發生變化。在一個縱向研究中，科學家們追蹤了1972年和1973年出生在新西蘭達尼丁約1千人的心理健康狀態。2020年，卡斯皮和他的同事在一份關于45歲被試者的報告中發現，被診斷出患有精神健康障礙的人往往在若干年后發現診斷發生了變化。卡斯皮說，例如，藥物使用障礙可能會緩解，并轉變為抑郁癥，但后來抑郁癥又被嚴重焦慮所替代。

對精神疾病的普遍易感性——許多人將其視為p因素的本質——可以解釋診斷的流動性。遺傳學的證據也支持這一點，研究表明，根據DSM做出的診斷在基因診斷上有相當大的重疊。

在一項針對精神疾病的全基因組關聯研究（GWAS）中，研究人員將數萬甚至數十萬患有特定精神健康疾病的個體與并未患有該疾病的相同數量的個體進行了基因組比較。通過這種方式，他們將DNA的微小變異與被試癥狀聯系起來。對精神疾病遺傳學的研究最早可以追溯到15年前，當時的研究指出，雙向情感障礙與精神分裂癥存在多個相同的特定基因。普羅明表示，“這些我們認為有區別的疾病，特別是雙向情感障礙和精神分裂癥，其實根本沒有區別。這一發現真的令人難以置信。”

此后，科研人員對幾乎所有的主要精神疾病——包括ADHD、PTSD、抑郁癥和強迫癥——進行了研究，發現這些疾病之間確實存在共同的基因。這些基因的全套組合被稱為“遺傳p”，是一種控制精神疾病風險的生物學機制。普羅明說，“實際上，盡管這只是一個統計上的抽象概念，但它非常重要，因為它揭示了一個事實，即許多基因對精神健康的影響具有普遍性。”

科研人員正致力于探究這些基因的生物學作用。2019年，一個研究團隊在丹麥近150萬人的出生隊列開展了一個大范圍GWAS研究，研究內容包括抑郁癥、厭食癥、孤獨癥、雙向情感障礙和精神分裂癥等精神疾病和神經發育疾病。研究發現這些疾病中常見的基因變異，會在胎兒神經發育過程中發揮作用。甘達爾是這項研究的作者之一，他說：“大腦發育確實是一個重要階段，很多生物過程都會這個時期得以呈現”。在這個過程里，可能會有導致精神疾病的因素出現。

譯者注：出生隊列是指特定時期內出生的一組人群。這組人群在某一時期出生，因此他們有共同的特征或經歷。

甘達爾和他的同事最近在美國人類遺傳學會2023年會議上報告說，在青少年大腦認知發展（ABCD）研究中發現了與p因素相關的基因變異，這在一定程度上解釋了一萬名青少年的精神癥狀。自那時起，研究人員一直在對該研究以及其他相關研究中發現的特定基因突變的生物學功能進行深入研究。他說：“目前，我們已經確定了這些基因突變約60%的分子作用”。

還有一些學者在研究大腦結構，以明確p因素的意義。2020年一個研究對超過1.2萬名患有六種主要精神疾病之一的患者，進行了大腦掃描，結果發現重度抑郁癥、雙向情感障礙、精神分裂癥和強迫癥這四種疾病出現了類似的結構差異；而在多動癥和孤獨癥中，大腦則存在明顯的結構差異。2023年，研究人員對 5549 名孤獨癥、精神分裂癥、躁郁癥或重度抑郁癥患者進行了一項類似的實驗，結果顯示，精神分裂癥患者、雙向情感障礙或抑郁癥患者的大腦皮層普遍較薄。

p因素也可能源自共同的心理特征。卡斯皮說：“在我對你進行生物學研究之前，我想先（在心理層面上）了解：究竟是什么能把這些不同的情況聯系在一起？”情緒調節困難是其中一種可能性，但卡斯皮懷疑思維障礙才是主線：認知扭曲可能以妄想型精神障礙、恐怖性焦慮癥*、抑郁癥中下意識的消極思維或強迫癥中的侵入性想法等形式出現。他指出這目前只是一個假設，人們一旦能夠精準判斷出心理上的核心問題，“你就有了一個可行的目標，也許你可以開始從生物學的角度去深入研究”。

譯者注：恐怖性焦慮障礙又稱恐怖癥或恐懼癥。是一類以對某種特定的事物或情境產生強烈的、持續的和不合理的恐懼為特征的心理障礙，常伴有顯著的焦慮情緒和自主神經癥狀。

p因素對心理健康研究的開展產生了影響。比如，它讓人們質疑將臨床試驗的被試限制在單一疾病（如抑郁癥）患者的做法。事實上，很多精神疾病患者都同時患有多重疾病。卡斯皮說，“這就產生了一個問題：當我研究沒有其他併發疾病的抑郁癥時，我究竟在研究什么？這樣的研究并不一定客觀反映出實際情況。”他認為，科學家們應當將研究和治療精神疾病的焦點放在更普遍的特征上。

十多年前，美國國家心理健康研究所（NIMH）啟動了一個名為研究領域標準（RDoC）的項目，用該機構的行話來說，就是鼓勵對“跨越障礙維度構造進行研究”。這個項目旨在資助針對人類行為（包括典型與非典型行為）的生物學根源研究，以更好地理解精神疾病。然而，批評者指責該機構根本沒有落實這一任務。當麥高瑞試圖將一項NIMH 資助的精神病（psychosis）風險研究的范圍拓寬到更廣泛的疾病診斷范圍時，他被告知應該持續關注精神病和精神分裂癥。麥高瑞表示：“所以，即使他們聲稱 RDoC 是他們的范例，但他們并沒有資助超出DSM 分類以外的研究內容。

譯者注：RDoC由NIMH前主任托馬斯·英塞爾（Thomas Insel）領導，他提倡在研究中放棄使用DSM分類，而是使用基于行為維度和神經生物學測量的RDoC維度系統。與DSM分類系統相對，RDoC是一個維度系統，跨越了從正常到異常的范圍，具有連續測量的特點，并反映了現代科學關于情感、認知、動機和社會行為的系統知識。

NIMH反駁說，它持續鼓勵和資助采用 RDoC 原則研究精神病理學的項目，并估計已經資助了數百個這樣的項目。該機構表示，其中一些項目專注于了解有著相同DSM診斷的個體差異；而其他項目試圖找出不同 DSM 診斷中觀察到的生物學和行為機制。然而，NIMH 并不專門資助采用RDoC 原則的項目，它認為這種方法“對某些項目比對其他項目更為適合”。

p因素對于臨床決策的意義還未明確。沒有人說所有精神疾病患者都是一樣的，幻覺、酗酒、飲食失調以及社會焦慮等癥狀顯然并未普遍存在于精神疾病患者中。事實上，普羅明近期測量了 11 種病癥中任何一種疾病的基因變異與p因素無關聯性的程度，例如，他將針對多動癥的測量稱為“非p多動癥”。他說：“沒有人說所有情況都是由p引起的，只是指出存在p”。

對p因素存疑的沃茨認為，精神疾病更可能被歸為幾個大類，而不是按照具有某些共同的特征來分類。她指出，所謂的內化性障礙，如抑郁、焦慮、PTSD和其他以負面情緒為主要表現的疾病，往往會存在重疊，并對同一種治療方式做出反應。此外，“外化性”行為（externalizing behaviors）也是如此，如多動、攻擊和違反規則，都反映出缺乏對沖動的控制。她說：“我認為證據很明顯地支持這些更廣泛的高階診斷維度的存在，但并不一定是p因素這一總體維度”。

然而，即便是大類的概念也與DSM 的分類不一致。沃茨說，“我們武斷地給這些診斷劃定邊界已經太久了”。這些邊界也反映出另一個謬誤：精神疾病和健康是兩個完全不同的概念。實際上，諸如抑郁癥、物質依賴和社會焦慮等情況的嚴重程度在不同人群中會有所不同，這與典型的鐘形曲線模式有關。大多數人都有過中等程度的癥狀，他們佔據了曲線中間的很大一部分；兩側的“尾巴”較小，左側代表輕度癥狀，右側為重度，并沒有明確的分界點。

科托夫等人提出了一些框架，試圖捕捉某種特定障礙的嚴重程度。在他和同事共同開發的精神病理學層次分類法 （HiTop）中，根據100 多種不同精神癥狀的嚴重程度，對患者進行詳盡的評估，其結果是針對個人的綜合評級。他說：“每個人都有自己的特征，因此診斷也應當是一種特征，而非一個或者幾個標簽。

一些研究人員希望通過對患者長期觀察來提高診斷的特異性。在一項針對 5432 名精神分裂癥患者的縱向研究中，甘達爾等人發現了五組人在過往的生活中有相似的診斷模式。甘達爾談及2021年的研究結果時表示，這是邁向識別精神分裂癥亞型的一步，這些亞型有望從遺傳學角度得到更進一步的定義。

麥高瑞更傾向于採用一種類似于癌癥分期系統的方法，以病情的嚴重程度為主，而非疾病的定性特征。他說，“分期法具有流動性，是以一種跨診斷的方式對病情捕捉和驗證。”此外，麥高瑞還認為它有助于打破精神疾病與健康狀態之間的硬性界限，從而減少對精神疾病的污名化。而這，也會反過來鼓勵更多深陷苦惱的人尋求治療。

作者：Ingrid Wickelgren

譯者：秀才

審校：Nevaeh

原文：https://www.scientificamerican.com/article/why-do-so-many-mental-illnesses-overlap/