作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者馬先生（54歲），以“規(guī)律透析9年，流鼻涕，頭暈1天”為主訴入住市醫(yī)院治療，其既往有慢性腎功能不全尿毒癥期（維持性血液透析）。入院初步診斷為：1、慢性腎功能不全尿毒癥期血液透析狀態(tài)腎性貧血腎性骨病；2、急性上呼吸道感染；3、2型糖尿病；4、睡眠低通氣綜合癥。診療計劃為：1、按內(nèi)科常規(guī)護(hù)理、二級護(hù)理、低鹽低脂糖尿病飲食；2、治療上給予抗病毒、降壓（纈沙坦膠囊、硝苯地平片）等對癥治療；3、規(guī)律性血液透析治療3次/周，繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情。

入院第5天患者開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰不易咳出、鼻塞、全身酸痛、發(fā)燒、乏力等癥狀。入院第7天6：30左右患者自己上廁所，9：35分許，護(hù)士查房時發(fā)現(xiàn)無應(yīng)答，立即通知主任醫(yī)師后，查體：血壓0/0mmHg，口唇及甲床蒼白，頸動脈搏動消失，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，無心跳，無呼吸，全身冰涼，生理反射未引出。檢查心電圖提示：直線，證明患者已死亡。

患方認(rèn)為醫(yī)院診療過程中存在過錯導(dǎo)致患者死亡，起訴要求市醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計40余萬元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)院未嚴(yán)格遵照相關(guān)的護(hù)理技術(shù)規(guī)范要求，對患者的醫(yī)療風(fēng)險回避不充分和未能嚴(yán)格履行醫(yī)療告知義務(wù)，存在醫(yī)療過錯行為。患者的醫(yī)療損害后果為慢性腎功能不全尿毒癥期血液透析治療生存期縮短的生存機(jī)會喪失，醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為與患者慢性腎功能不全尿毒癥期血液透析治療生存期縮短的生存機(jī)會喪失醫(yī)療損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，屬次要作用，參與度（原因力大小）建議為16%—44%。

一審法院認(rèn)為，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其過失相當(dāng)?shù)拿袷仑?zé)任，患者的死亡后果主要與其個人體質(zhì)和所患疾病存在密切關(guān)聯(lián)，患者入院診療期間是本地區(qū)疫情形勢最嚴(yán)峻時期，醫(yī)務(wù)人員欠缺情況普遍存在并突出。因此，鑒于疫情特殊時期，參照鑒定意見酌定醫(yī)院承擔(dān)20%的賠償責(zé)任。患者產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)是治療其原發(fā)疾病所產(chǎn)生的，該費(fèi)用不應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)。患者入院診療期間是本地區(qū)疫情形勢最嚴(yán)峻時期，住院人員的伙食由政府統(tǒng)一供應(yīng)的，故住院伙食補(bǔ)助費(fèi)不予支持。判決醫(yī)院賠償患方死亡賠償金、喪葬費(fèi)、鑒定費(fèi)及精神損害撫慰金等損失共計19萬余元。

醫(yī)患方雙方均不服，提起上訴。醫(yī)方認(rèn)為一審法院認(rèn)定事實(shí)錯誤，其不應(yīng)承擔(dān)任何責(zé)任，并申請重新鑒定。患方認(rèn)為法院不支持醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)于法無據(jù)。司法鑒定結(jié)論已經(jīng)明確醫(yī)院使用氨茶堿藥物存在錯誤，且沒有客觀、科學(xué)的評估患者的病情，沒有嚴(yán)格履行法定的護(hù)理義務(wù)，醫(yī)院借疫情防控作為逃避法律責(zé)任的理由不能成立，應(yīng)承擔(dān)其過錯責(zé)任44%的賠償義務(wù)。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療損害采用過錯責(zé)任規(guī)責(zé)原則，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

醫(yī)務(wù)人員作為實(shí)施疾病診療活動的主體，一方面，其診療活動的對象是具有生命的自然人。另一方面，在診療活中，由于醫(yī)療行為具有高風(fēng)險性，某些醫(yī)療行為甚至具有侵襲性，為了平衡醫(yī)務(wù)人員和患者之間的合法權(quán)益，法律對醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療活動的行為賦予了較普通人更高的注意義務(wù)。如果醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到相應(yīng)的注意義務(wù)，則就可以認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員存在過錯。

分級護(hù)理制度是十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一，護(hù)理分級是患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評定而確定的護(hù)理級別。依據(jù)患者病情和自理能力分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個級別。臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。本案中患者為二級護(hù)理，根據(jù)護(hù)理工作制度的要求包括以下要點(diǎn)：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者身體狀況，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施以及對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)等。市醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員未嚴(yán)格遵照相關(guān)的護(hù)理技術(shù)規(guī)范要求，被鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定存在醫(yī)療過錯。

另外，鑒定意見只是民事訴訟證據(jù)的一種，鑒定意見中所界定的醫(yī)療過錯行為與患者損害后果之間的原因力（參與度）是鑒定機(jī)構(gòu)從法醫(yī)學(xué)的概念上進(jìn)行的界定，并不是醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任的當(dāng)然標(biāo)準(zhǔn)。人民法院對醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員的過錯，應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行認(rèn)定，并可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個體差異、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素進(jìn)行綜合確定。本案中的人民法院就是綜合考慮到患者入院診療期間是本地區(qū)疫情形勢最嚴(yán)峻時期，醫(yī)務(wù)人員欠缺情況普遍存在并突出的現(xiàn)實(shí)情況，酌定醫(yī)院承擔(dān)20%的賠償責(zé)任。并且根據(jù)當(dāng)時疫情防控的政策，駁回了患方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等訴訟請求。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作直接服務(wù)于患者，對患者疾病的治療有很大的幫助，它直接關(guān)系到患者疾病的快速恢復(fù)，減輕患者的身心痛苦，同時專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)還關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，關(guān)系到人民群眾的身體健康和就醫(yī)感受。因此，作為醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)嚴(yán)守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，為患者筑起一道健康之墻。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）