作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者馬先生（54歲），以“規(guī)律透析9年，流鼻涕，頭暈1天”為主訴入住市醫(yī)院治療，其既往有慢性腎功能不全尿毒癥期（維持性血液透析）。入院初步診斷為：1、慢性腎功能不全尿毒癥期血液透析狀態(tài)腎性貧血腎性骨病；2、急性上呼吸道感染；3、2型糖尿病；4、睡眠低通氣綜合癥。診療計劃為：1、按內科常規(guī)護理、二級護理、低鹽低脂糖尿病飲食；2、治療上給予抗病毒、降壓（纈沙坦膠囊、硝苯地平片）等對癥治療；3、規(guī)律性血液透析治療3次/周，繼續(xù)嚴密觀察病情。

入院第5天患者開始出現咳嗽、咳痰、痰不易咳出、鼻塞、全身酸痛、發(fā)燒、乏力等癥狀。入院第7天6：30左右患者自己上廁所，9：35分許，護士查房時發(fā)現無應答，立即通知主任醫(yī)師后，查體：血壓0/0mmHg，口唇及甲床蒼白，頸動脈搏動消失，雙側瞳孔散大，對光反射消失，無心跳，無呼吸，全身冰涼，生理反射未引出。檢查心電圖提示：直線，證明患者已死亡。

患方認為醫(yī)院診療過程中存在過錯導致患者死亡，起訴要求市醫(yī)院賠償各項損失共計40余萬元。

法院審理

鑒定意見認為，醫(yī)院未嚴格遵照相關的護理技術規(guī)范要求，對患者的醫(yī)療風險回避不充分和未能嚴格履行醫(yī)療告知義務，存在醫(yī)療過錯行為。患者的醫(yī)療損害后果為慢性腎功能不全尿毒癥期血液透析治療生存期縮短的生存機會喪失，醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為與患者慢性腎功能不全尿毒癥期血液透析治療生存期縮短的生存機會喪失醫(yī)療損害后果之間存在一定的因果關系，屬次要作用，參與度（原因力大小）建議為16%—44%。

一審法院認為，醫(yī)院應當承擔其過失相當的民事責任，患者的死亡后果主要與其個人體質和所患疾病存在密切關聯，患者入院診療期間是本地區(qū)疫情形勢最嚴峻時期，醫(yī)務人員欠缺情況普遍存在并突出。因此，鑒于疫情特殊時期，參照鑒定意見酌定醫(yī)院承擔20%的賠償責任。患者產生的醫(yī)療費、誤工費是治療其原發(fā)疾病所產生的，該費用不應由醫(yī)院承擔。患者入院診療期間是本地區(qū)疫情形勢最嚴峻時期，住院人員的伙食由政府統一供應的，故住院伙食補助費不予支持。判決醫(yī)院賠償患方死亡賠償金、喪葬費、鑒定費及精神損害撫慰金等損失共計19萬余元。

醫(yī)患方雙方均不服，提起上訴。醫(yī)方認為一審法院認定事實錯誤，其不應承擔任何責任，并申請重新鑒定。患方認為法院不支持醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費于法無據。司法鑒定結論已經明確醫(yī)院使用氨茶堿藥物存在錯誤，且沒有客觀、科學的評估患者的病情，沒有嚴格履行法定的護理義務，醫(yī)院借疫情防控作為逃避法律責任的理由不能成立，應承擔其過錯責任44%的賠償義務。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療損害采用過錯責任規(guī)責原則，醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

醫(yī)務人員作為實施疾病診療活動的主體，一方面，其診療活動的對象是具有生命的自然人。另一方面，在診療活中，由于醫(yī)療行為具有高風險性，某些醫(yī)療行為甚至具有侵襲性，為了平衡醫(yī)務人員和患者之間的合法權益，法律對醫(yī)務人員實施診療活動的行為賦予了較普通人更高的注意義務。如果醫(yī)務人員在診療活動中未盡到相應的注意義務，則就可以認定醫(yī)務人員存在過錯。

分級護理制度是十八項醫(yī)療質量安全核心制度之一，護理分級是患者住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。依據患者病情和自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。臨床護士根據患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。本案中患者為二級護理，根據護理工作制度的要求包括以下要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者身體狀況，實施護理措施和安全措施以及對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導等。市醫(yī)院的醫(yī)護人員未嚴格遵照相關的護理技術規(guī)范要求，被鑒定機構認定存在醫(yī)療過錯。

另外，鑒定意見只是民事訴訟證據的一種，鑒定意見中所界定的醫(yī)療過錯行為與患者損害后果之間的原因力（參與度）是鑒定機構從法醫(yī)學的概念上進行的界定，并不是醫(yī)方承擔醫(yī)療損害賠償責任的當然標準。人民法院對醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員的過錯，應當依據法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范進行認定，并可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個體差異、當地的醫(yī)療水平、醫(yī)療機構與醫(yī)務人員資質等因素進行綜合確定。本案中的人民法院就是綜合考慮到患者入院診療期間是本地區(qū)疫情形勢最嚴峻時期，醫(yī)務人員欠缺情況普遍存在并突出的現實情況，酌定醫(yī)院承擔20%的賠償責任。并且根據當時疫情防控的政策，駁回了患方住院伙食補助費等訴訟請求。

醫(yī)療機構護理工作直接服務于患者，對患者疾病的治療有很大的幫助，它直接關系到患者疾病的快速恢復，減輕患者的身心痛苦，同時專業(yè)、優(yōu)質的護理服務還關系到醫(yī)療質量和患者安全，關系到人民群眾的身體健康和就醫(yī)感受。因此，作為醫(yī)務人員在診療活動中應嚴守醫(yī)療質量安全核心制度，為患者筑起一道健康之墻。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）