作者：醫法匯

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案情簡介

患者王某（23歲），在體檢中發現存在肝腫物，遂到市醫院進一步檢查，經腹部增強MRI檢查，診斷意見為“肝臟S6段病變，肝腺瘤？膽管細胞癌待排；肝脂肪變性”。10天后到市醫院住院治療，并于入院第4天進行“腹腔鏡下肝腫物切除術”，在手術過程中，因肝腫瘤表面距離膽囊床近，膽囊底游離面下垂覆蓋病灶，嚴重阻擋肝腫瘤切除路徑，醫生遂決定切除患者的膽囊，之后完成了切除肝腫瘤的手術（肝腫瘤經病理檢查確定為良性），患者于術后第10天出院。

患者術后得知膽囊于手術中被切除后，認為市醫院是綜合性三級甲等醫院，有確認肝腫物性質的條件、技術和能力，患者自入院起經多次檢查，均未顯示膽囊有異常，醫生也未告知進行腹腔鏡下肝腫物切除手術需要切除膽囊，患者的肝腫物非惡性腫瘤，醫院沒有征得患者的同意，就擅自將患者的膽囊切除，侵害了其身體健康權，起訴要求市醫院賠償各項損失共計34萬余元。

法院審理

醫學會鑒定意見認為，因肝臟腫物性質不明，從手術視野曝露，手術治療原則，手術安全角度切除膽囊有必要，符合醫療常規。患者術后恢復良好，未對患者生活造成明顯不良影響，但在整個醫療過程中，醫方客觀存在有欠缺，缺充分醫患溝通，告知不足。綜上所述：不構成醫療損害。

司法鑒定中心鑒定意見認為，由于患者膽囊位置的解剖學特點，膽囊底游離面下垂覆蓋病灶，嚴重阻擋肝腫瘤切除路徑，為完成手術有切除膽囊的必要，醫方沒有違反規范。《（手術）操作前知情同意書》的手術名稱是腹腔鏡下肝腫物切除術，實際實施的是腹腔鏡下肝部分切除術＋膽囊切除術，兩者存在不一致。雖然切除膽囊是完整切除腫物所在區域肝葉的前提，但醫方在術前沒有告知切除膽囊的可能性、術中沒有就切除膽囊告知家屬，屬醫方的不足，應承擔責任，原因力大小為輕微原因，參與度為5%-15%。

一審法院認為，在患者選擇肝腫物切除的情況下，為完成手術切除膽囊是必要的，但醫院未告知患者需要切除膽囊之情況，從而導致其喪失了為保留膽囊而選擇保守治療的可能性。考慮如果患者選擇保守治療情況下，就不會造成肝膽傷殘的損害后果，以及本案已實際造成患者膽囊被切除的不可逆后果，綜合考量，對醫院不足的參與度調整至20%，判決市醫院賠償患者各項損失共計5萬余元。

患者不服，提起上訴。患者認為鑒定機構 “原因力大小為輕微原因，參與度為5%-15%”和一審判決認定“參與度為20%”完全違背客觀事實，申請重新鑒定。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案系醫方溝通、告知缺陷而引發的醫療糾紛。患者在診療過程中享有知情同意權，醫療機構的告知義務來源于患者的知情同意權，醫療機構在診療活動中應盡到告知義務，以保障患者的知情同意權。

患者知情同意權是指患者對診療方案、診療風險、診療費用等情況有知曉并選擇是否同意接受診療活動的權利。該權利可以分為兩個部分，既包括患者對自身病情、治療措施、醫療方案、醫療費用等醫療信息的充分知悉和了解的權利即知情權，亦包括在此基礎上患者對是否能對直接影響自身生命、身體健康和財產權益的診療行為作出獨立自主的決定即同意權。

醫療告知義務是醫方必須履行的法定義務，醫療告知是實現患者自主選擇權的前提條件。作為醫方應在診療過后明確告知患者病情和可選擇的醫療措施，讓患者明晰自己的病情，選擇最適合自己的診療方式，不能其因過失行為而剝奪了患者的自主選擇權。我國《民法典》明確規定“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任”。本案中的醫方在對患者疾病的診療過程中及手術過程中均未告知患者需要切除膽囊的情況，從而導致患者喪失了為保留膽囊而選擇保守治療的可能性，故此被鑒定機構認定存在醫療過錯。

醫務人員在診療活動中，有權為患者選擇合理的醫療、預防、保健方案，即享有醫療裁量權。手術過程中對需要切除的病灶或組織、范圍大小，完全取決于手術醫師的認知和把控，本案中的手術醫生認為患者的膽囊底游離面下垂覆蓋病灶，嚴重阻擋肝腫瘤切除路徑，為完成手術有切除膽囊的必要，對患者的膽囊進行切除即是行使醫療裁量權的體現，故此鑒定機構認為醫方沒有違反診療規范。

另外，鑒定意見只是民事訴訟證據的一種，審判法官會依據自己的理解，綜合案件事實，結合其他證據，參照鑒定意見進行判定醫方是否需承擔醫療損害責任以及具體的責任比例。本案中雖鑒定意見認定醫方過錯的原因力大小為輕微原因，參與度為5%-15%，但是法官考慮如果患者選擇保守治療情況下，就不會造成其肝膽傷殘的損害后果，以及本案已實際造成患者膽囊被切除的不可逆后果，綜合考量，確定醫方承擔了20%的醫療損害賠償責任。

醫療機構對患者的診療情況進行告知、說明的法定義務，體現了對患者作為權利主體應享有的知情權和選擇權的尊重。醫療機構與醫務人員在執業過程中所有的診療行為應當合法、合規，在診療活動應當嚴格遵循患者知情同意原則，履行告知義務，尊重患者的自主選擇權。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）