對于綜合醫(yī)院來講,以CMI為抓手的醫(yī)院高質(zhì)量建設(shè)不可或缺。在目前DRG為主的醫(yī)保支付評價(jià)體系下,綜合醫(yī)院如何提高自身疾病治療能力及綜合救治水平,顯得尤為重要。
縣域醫(yī)院多以內(nèi)科疾病治療為主,應(yīng)如何在原有內(nèi)科藥物治療基礎(chǔ)上快速提高內(nèi)科及外科綜合救治疾病能力?
綜合醫(yī)院學(xué)科發(fā)展方向眾多,黃櫻碩等人[1]建議抓重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)。基于「筑高原、推高峰、全面加速學(xué)科發(fā)展」的目標(biāo),整合資源,建立啟動(dòng)「重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)」,建成以重點(diǎn)學(xué)科為核心的優(yōu)勢學(xué)科群。
本文以筆者管理過的北方某縣域醫(yī)院為例,探討介入技術(shù)的開展對綜合醫(yī)院學(xué)科建設(shè)發(fā)展的價(jià)值,基層二級綜醫(yī)院如何快速通過綜合介入技術(shù)的發(fā)展,提高整體醫(yī)療技術(shù)水平。從建設(shè)介入導(dǎo)管室,到開展心臟介入、外周血管介入、神經(jīng)介入、腫瘤介入等技術(shù)項(xiàng)目,對醫(yī)院平行其他科室的發(fā)展同時(shí)提供幫助。
目前縣域醫(yī)院的內(nèi)科經(jīng)過多年發(fā)展,均有較高程度的水平,外科的發(fā)展水平基本可以滿足當(dāng)?shù)匦枨蟆6鄶?shù)基層醫(yī)院進(jìn)入發(fā)展瓶頸期,如何建立投入小、見效快、在現(xiàn)有基礎(chǔ)上可以有效開展的業(yè)務(wù),成為首選。
提到醫(yī)院綜合救治能力,就不得不談到「權(quán)重」。如何快速提升醫(yī)院疾病病種權(quán)重值,進(jìn)而提高醫(yī)院CMI值?葛孟華等人[2]指出,縣市級醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的基本思路要以現(xiàn)有醫(yī)療資源為基礎(chǔ),以滿足群眾需求為出發(fā)點(diǎn),以技術(shù)優(yōu)勢顯著和患病率高的病種作為突破點(diǎn),堅(jiān)持救命與防病并重,做強(qiáng)優(yōu)勢學(xué)科、做精特色專科、加強(qiáng)薄弱學(xué)科,不斷提升專科能力,重點(diǎn)是加強(qiáng)急危重癥救治學(xué)科建設(shè)。
本文在闡述過程中,舉例權(quán)重為一項(xiàng)參考指標(biāo)展示介入手術(shù)和非介入手術(shù)的差距,以期讓大家理解介入技術(shù)帶給醫(yī)院的優(yōu)勢。權(quán)重反映每一個(gè)DRG病組的資源消耗相對于所有病例的資源消耗程度,可用平均醫(yī)療費(fèi)用表示資源消耗程度。基礎(chǔ)權(quán)重以前三年的實(shí)際數(shù)據(jù)為主要依據(jù),綜合考慮本年數(shù)據(jù)變化情況進(jìn)行計(jì)算,計(jì)算后的權(quán)重由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專家開展權(quán)重論證工作,最終的權(quán)重結(jié)果由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況每年公布一次。
學(xué)科帶頭人是開展新項(xiàng)目的基礎(chǔ)
以心臟介入為基礎(chǔ)同時(shí)發(fā)展綜合介入
雖然眾多縣域醫(yī)院已經(jīng)建設(shè)了介入導(dǎo)管室,引進(jìn)了不同品牌或者不同型號的數(shù)字減影血管造影機(jī)器(DSA),仍有很多醫(yī)院沒有導(dǎo)管室,或者是建設(shè)了導(dǎo)管室但是相應(yīng)的技術(shù)項(xiàng)目開展得不理想。
導(dǎo)管室投入小見效快,可以以心臟介入為基礎(chǔ)同時(shí)發(fā)展綜合介入技術(shù),有效彌補(bǔ)其他科室短板。介入治療學(xué)是介入放射學(xué)的重要部分,它以影像診斷作為基礎(chǔ),通過醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo),利用導(dǎo)管、穿刺針和其他介入器材,以達(dá)到治療疾病的目的。
介入治療主要服務(wù)科室:心內(nèi)科、普外科、內(nèi)分泌、腫瘤科、血管外科、神經(jīng)內(nèi)科;合作帶動(dòng)科室:影像科、彩超科。
首先要引入優(yōu)秀的學(xué)科帶頭人。人才是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ),脫離人才談學(xué)科建設(shè),一切都是空談!何曉鵬等人[3]指出,醫(yī)院學(xué)科帶頭人的能力包括專業(yè)技術(shù)能力、學(xué)術(shù)影響力、領(lǐng)導(dǎo)力及管理能力等。學(xué)科帶頭人要有戰(zhàn)略發(fā)展的眼光,高瞻遠(yuǎn)矚地規(guī)劃學(xué)科發(fā)展,不僅著眼于縱向比較,更應(yīng)放眼與全國重點(diǎn)學(xué)科的比較,找出差距、理清思路,明確發(fā)展目標(biāo)。
筆者帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)開展介入手術(shù)
這幾種介入手術(shù)很關(guān)鍵!
任用好相關(guān)人員、配備好相關(guān)設(shè)備條件后,是細(xì)化如何開展介入醫(yī)療項(xiàng)目的內(nèi)容及順序。
1. 首先要開展心臟介入治療項(xiàng)目。
心內(nèi)科是綜合醫(yī)院的平臺(tái)科室,如果一家醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)療救治能力不足,會(huì)直接影響整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展水平。
一家醫(yī)院的介入導(dǎo)管室,有成本。目前心臟疾病在流行病學(xué)上高發(fā),隨著心臟介入相關(guān)知識(shí)在社會(huì)中的普及,國內(nèi)心臟介入手術(shù)數(shù)量的增加,醫(yī)保集采心臟介入相關(guān)耗材的降價(jià),技術(shù)利于推廣。通常情況下,在縣域區(qū)域,心臟介入手術(shù)收入可承擔(dān)介入導(dǎo)管室的日常運(yùn)營成本。
根據(jù)下圖所示,可見如果不添加介入操作手術(shù),單純藥物保守治療,在DRG分組權(quán)重上存在著明顯差異。合并介入操作的患者,DRG權(quán)重明顯增高。
國內(nèi)某地級市DRG政策相關(guān)資料
急性心肌梗死心臟支架置入前。作者供圖
急性心肌梗死心臟支架置入后。作者供圖
心臟起搏器置入術(shù)。作者供圖
開展心臟支架手術(shù)后,醫(yī)院的經(jīng)典病例數(shù)據(jù)要在高水平雜志上發(fā)表,進(jìn)一步提升醫(yī)院品牌商譽(yù)價(jià)值,并積極積累資料,申報(bào)臨床重點(diǎn)專科項(xiàng)目。
介入導(dǎo)管室是心內(nèi)科開展急性心肌梗死介入手術(shù)必備條件。開展急性心肌梗死的救治,會(huì)帶動(dòng)醫(yī)院整體急危重癥患者的綜合救治能力。急性心肌梗死患者的入院,會(huì)幫助醫(yī)院重癥病房的建立。很多基層醫(yī)院,不是不可以建立重癥病房,主要問題是重癥病房患者的來源和收治問題。
當(dāng)開通急性心肌梗死綠色通道救治途徑以后,隨著重癥病房的日趨成熟,呼吸機(jī)的使用便可以進(jìn)一步成熟。當(dāng)一家綜合醫(yī)院,呼吸機(jī)的使用非常成熟以后,面對急危重癥患者,醫(yī)院的各項(xiàng)救治流程便會(huì)同時(shí)成熟起來。二級醫(yī)院有能力承接三甲醫(yī)院因費(fèi)用無法承接的危重患者,對醫(yī)院品牌商譽(yù)價(jià)值的提升是非常有意義的。
患者閆XX,男性,32歲。患者因車禍重傷昏迷,急送某三甲醫(yī)院就診,診斷為重度顱腦損傷、創(chuàng)傷性濕肺、右側(cè)股骨干等多處骨折。患者在該院做了開顱去骨瓣減壓手術(shù),術(shù)后入住ICU。
由于多種因素等在治療無望的情況下,家屬將患者轉(zhuǎn)入我院,就診時(shí)患者處于深度昏迷狀態(tài),無自主呼吸,氣管插管用呼吸機(jī)輔助呼吸,生命垂危。根據(jù)病情認(rèn)真制定診療方案,有針對性地進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣、抗炎、降顱壓、補(bǔ)液等對癥治療。
在觀察到患者能自主呼吸的情況下,移除了輔助呼吸機(jī),及時(shí)做氣管切開術(shù),使患者自主呼吸通暢,血氧飽和度達(dá)100%。密切關(guān)注病情變化,經(jīng)過緊張搶救,患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn),后痊愈出院。
2. 心臟介入手術(shù)項(xiàng)目成熟以后,積極開展外周血管介入手術(shù)。
心臟介入手術(shù)業(yè)務(wù)開展成熟以后,此時(shí)導(dǎo)管室已經(jīng)有了一定的基礎(chǔ)條件。不論在醫(yī)療救治流程上,還是在物資供應(yīng)上均有一定的基礎(chǔ)。此時(shí)開展外周血管介入是非常好的選擇。
下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥,行下肢動(dòng)脈介入支架手術(shù),可以對骨科相關(guān)疾病診治進(jìn)行補(bǔ)充。
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥,疾病高發(fā),髂動(dòng)脈平面以下的手術(shù)相對安全性高,易于在基層醫(yī)院開展。
下肢靜脈濾器置入,可以有效的避免下肢靜脈血栓脫落,該技術(shù)同時(shí)還可以為骨科手術(shù)保駕護(hù)航。眾多骨科骨折患者存在下肢靜脈血栓,行下肢靜脈濾器置入后,可以有效保障骨科圍手術(shù)期的安全。
根據(jù)下圖所示,可見外周血管疾病如不添加介入操作手術(shù),單純藥物保守治療,在DRG分組權(quán)重上存在著明顯差異。合并介入手術(shù)操作的患者,DRG權(quán)重明顯增高。
國內(nèi)某地級市DRG政策相關(guān)資料。
下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞支架置入前后。作者供圖
下肢靜脈血栓濾器置入前。作者供圖
肢靜脈血栓濾器置入中,并行靜脈狹窄部位球囊擴(kuò)張后。作者供圖
下肢靜脈血栓濾器置入后。作者供圖
外周血管介入在上肢部分,可開展頸靜脈穿刺,在DSA介導(dǎo)下行頸靜脈穿刺更安全,透析動(dòng)靜脈瘺管球囊擴(kuò)張。
上:頸靜脈穿刺成功后送導(dǎo)絲進(jìn)入右心室;
下:頸靜脈穿刺成功后送導(dǎo)絲成功進(jìn)入下腔靜脈。作者供圖
頸靜脈置管造影可見右心系統(tǒng)顯影同時(shí)可見上腔靜脈形態(tài)及走行。作者供圖
外周血管介入,可以為透析管路維護(hù)做保障。在透視下對透析管路血管狹窄部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張改善血流量,可以為透析科做輔助支持。
球囊擴(kuò)張前可見血管局部嚴(yán)重狹窄;
球囊擴(kuò)張中;
球囊擴(kuò)張后可見血管狹窄緩解。作者供圖
外周血管介入治療,可治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄,緩解盜血綜合征癥狀。同時(shí)為進(jìn)一步神經(jīng)介入技術(shù)的落地做準(zhǔn)備打基礎(chǔ)。
鎖骨下動(dòng)脈狹窄支架置入前后。作者供圖
3. 當(dāng)醫(yī)院的外周血管介入技術(shù)成熟以后,就可以開展神經(jīng)介入手術(shù)。
顱外段的血管,比如椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈的缺血擇期介入手術(shù)治療相對安全性高,醫(yī)院社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益好。
從下圖中既可以看出,單純藥物治療的腦缺血疾病,權(quán)重僅為0.94,腦血管介入治療權(quán)重高達(dá)14.13。
某地級市DRG政策相關(guān)指標(biāo)。
大腦中動(dòng)脈狹窄。作者供圖
介入導(dǎo)絲通過大腦中動(dòng)脈狹窄病變。作者供圖
大腦中動(dòng)脈狹窄處置入支架。作者供圖
支架置入后大腦中的局部狹窄解除。作者供圖
開展神經(jīng)介入可以有效提升神經(jīng)科疾病診治能力,頭部核磁雖可以顯示病灶,但是核磁腦動(dòng)脈成像不能顯示顱外段血管狹窄。增強(qiáng)CT頭頸動(dòng)脈CTA,雖可以顯示顱外段血管,但仍有一定誤差性。腦動(dòng)脈造影可以更準(zhǔn)確判斷動(dòng)脈血管走形、側(cè)枝血管代償?shù)惹闆r。
下圖所示病例,頭核磁彌散成像可見病灶,但是核磁腦動(dòng)脈成像未見顱內(nèi)段血管狹窄。后經(jīng)過腦動(dòng)脈介入造影顯示,椎動(dòng)脈開口嚴(yán)重狹窄,后經(jīng)過椎動(dòng)脈支架置入治療病情好轉(zhuǎn)。
4. 開展腫瘤介入手術(shù)
4.1 甲狀腺結(jié)節(jié)介入治療:
如果醫(yī)院存在腫瘤科,同樣可以開展腫瘤介入手術(shù)。很多基層醫(yī)院沒有病理科,甲狀腺開刀外科手術(shù)必須要配合外科術(shù)中快速病理,因?yàn)闆]有病理科,所以限制了很多醫(yī)院的甲狀腺手術(shù)開展。
但是可以通過開展甲狀腺射頻消融手術(shù),來對一些早期的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行微創(chuàng)消融,創(chuàng)傷小,風(fēng)險(xiǎn)小,術(shù)后恢復(fù)快,有利于基層醫(yī)院開展。這樣就可以彌補(bǔ)基層醫(yī)院缺少甲狀腺外科的缺陷。乳腺結(jié)節(jié)外科疾病的操作方式與甲狀腺結(jié)節(jié)治療方式類同,可以參照甲狀腺業(yè)務(wù)開展形式。
開刀會(huì)遺留疤痕,彩超介入射頻消融手術(shù)僅遺留針眼。作者供圖
4.2 肺癌介入手術(shù):
基層醫(yī)院有了心臟介入及外周血管介入的相關(guān)技術(shù)及流程支撐后,可以開展肺癌的介入治療,同時(shí)可以幫助呼吸科治療急性咯血疾病。
介入導(dǎo)管到位。作者供圖
導(dǎo)管注入造影劑可見肺癌局部顯影。作者供圖
送入微導(dǎo)管延微導(dǎo)管注入化療藥及栓塞藥物。作者供圖
4.3:肺癌CT定位下穿刺活檢及射頻消融手術(shù):
CT目前已經(jīng)普及化,CT引導(dǎo)下腫瘤穿刺活檢+射頻消融術(shù),可以使一些早期肺癌就可以在基層得到治療,填補(bǔ)了基層胸外科的空白。使一些胸外科的疾病也可以在基層醫(yī)院就可開展,有利于基層醫(yī)院整體學(xué)科建設(shè)。
左:穿刺針活檢穿刺病灶部位后送病理; 右:周圍型肺癌射頻消融手術(shù)前。作者供圖
左:射頻消融手術(shù)中射頻; 右:消融手術(shù)后三個(gè)月復(fù)查肺部CT肺癌病灶消失。作者供圖
4.4 肝部腫瘤介入手術(shù):
延導(dǎo)管注入造影劑、化療藥物、栓塞劑、碘油。作者供圖
4.5 肝癌CT定位下射頻消融手術(shù):
肝癌占位局部介入導(dǎo)管注入碘油后,局部顯影,局部后續(xù)也可以進(jìn)一步行射頻消融手術(shù)治療,將腫瘤占位細(xì)胞殺滅。
4.6 食管癌支架置入解除食管局部狹窄:
經(jīng)過肺癌及肝癌介入治療最基礎(chǔ),后續(xù)可以開展食道癌食道狹窄支架置入術(shù)。
食管癌經(jīng)支架置入術(shù)后腫瘤占位局部狹窄解除造影劑流通順暢。作者供圖
經(jīng)過以上醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的開展,筆者所負(fù)責(zé)的醫(yī)院,不論從患者數(shù)量,還是醫(yī)院的CMI值均明顯提升,為醫(yī)院帶來了良好的社會(huì)效益。雖然在早期管理團(tuán)隊(duì)及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)面對急危重癥患者所帶來的,以及在開展新項(xiàng)目過程中所出現(xiàn)的挑戰(zhàn),但是各個(gè)部門積極努力適應(yīng)后,醫(yī)院迎來巨大進(jìn)步。
醫(yī)院三四級手術(shù)的大量開展,急危重癥患者的診治能力提升,幫助醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)搶占學(xué)術(shù)高地,同時(shí)也帶來了門診量、住院量的增加、社會(huì)的認(rèn)可、政府的重視,足見管理者有效的回饋能給當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)一家真正意義上的好醫(yī)院。
二級醫(yī)院的生存之道在于
有能力承接三級醫(yī)院開展的醫(yī)療項(xiàng)目
經(jīng)過系統(tǒng)的建設(shè)后,心內(nèi)科及CCU作為平臺(tái),保障所有科室(神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、康復(fù)科、外科)危重癥患者的及時(shí)救治。這里還要補(bǔ)充一點(diǎn),醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)問題。醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后不需要科室及醫(yī)生連帶賠償,打消了院內(nèi)科室在收治危急重癥患者時(shí)的顧慮!
設(shè)立院長親自主管的醫(yī)務(wù)科危機(jī)公關(guān)處理小組。如發(fā)生糾紛,參照美國的處理方式。如果不幸發(fā)生醫(yī)療糾紛,那么球就會(huì)「踢」給保險(xiǎn)公司。他們會(huì)進(jìn)行調(diào)查,進(jìn)行協(xié)調(diào),而患者和家屬一般不會(huì)再找醫(yī)院和醫(yī)生,這不僅可以保護(hù)患者的合法權(quán)益,同時(shí)也保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。
在美國,保險(xiǎn)公司在醫(yī)患之間充當(dāng)了中立的第三方,這降低了醫(yī)患間的直接沖突的概率。若經(jīng)仲裁或者判決,醫(yī)生確實(shí)有責(zé)任,那么就由保險(xiǎn)公司來賠付。
在推動(dòng)學(xué)科建設(shè)過程中,基層醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級,最重要的一環(huán)就是急危重癥患者的救治。然而在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中,醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)必須由管理者來承擔(dān),在管理過程中將風(fēng)險(xiǎn)有效降低。
未推行DRG付費(fèi)之前,大部分地區(qū)采取按項(xiàng)目付費(fèi)為主的付費(fèi)制度,這種支付方式容易產(chǎn)生誘導(dǎo)性需求,導(dǎo)致「疾病慢治」「小病大治」「輕病久治」等現(xiàn)象的發(fā)生。
DRG付費(fèi)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)治大病,治真病。DRG大框架下,三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院各有分工,三級醫(yī)院如果承接一級醫(yī)院的工作,醫(yī)保付費(fèi)一定是虧損。
二級醫(yī)院如何在激烈的市場競爭中,有能力承接三級醫(yī)院開展的醫(yī)療項(xiàng)目,才是生存之道。這就使得二級醫(yī)院開展疑難急危重癥患者的救治項(xiàng)目,顯得尤為重要。二級醫(yī)院有能力承接更多三級醫(yī)院的業(yè)務(wù)項(xiàng)目,必將增加自身競爭力。
周林麗等人[4]指出,從專科特色入手,以專科帶動(dòng)醫(yī)院綜合發(fā)展的路徑雖對醫(yī)院品牌打造具有顯著效應(yīng),但綜合醫(yī)院學(xué)科眾多,合理有效分配資源,平穩(wěn)過渡完成改革,亦是管理者需要高度重視探索的問題。改革阻力不可避免,但改革碩果仍舊亮眼。對于綜合醫(yī)院,采取資源整合建設(shè)模式,打造專科特色帶動(dòng)綜合發(fā)展是重要路徑。
用醫(yī)療技術(shù)水平推動(dòng)管理服務(wù),管理為技術(shù)服務(wù),技術(shù)優(yōu)先,督促管理人員水平升級、醫(yī)院技術(shù)提升、管理提升、品牌提升!
醫(yī)院要回歸醫(yī)療本質(zhì),醫(yī)療的基礎(chǔ)就是技術(shù),每家醫(yī)院都想快速發(fā)展,做大做強(qiáng),大事始于細(xì),難事起于易,從一個(gè)科室入手,帶動(dòng)醫(yī)院整體技術(shù)力量升級,以筆者的經(jīng)驗(yàn),從介入導(dǎo)管室入手,無疑是最快、最好的選擇之一。
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作者 | 王光亮
作者簡介 | 王光亮,副主任醫(yī)師(原北京大學(xué)國際醫(yī)院心血管專家)。中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)北方慢性病防治分會(huì)委員;中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促進(jìn)委員會(huì)委員;中國新聞文化促進(jìn)會(huì)會(huì)員。
2009-2015年吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科參加工作;2015-2018年任職于北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科;2015年北京大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)修冠脈介入手術(shù);2017年曾分別多次于北京阜外醫(yī)院及北京安貞醫(yī)院專項(xiàng)學(xué)習(xí);2018年沈陽東北國際醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心及介入科主任;2019年沈陽東北國際醫(yī)院副院長;此后歷任多家二級/三級醫(yī)院副院長/院長。
曾發(fā)表SCI收錄文章6篇;曾發(fā)表國內(nèi)核心期刊文章6篇;國際雜志《Medicine International》和《Annals of Heart》的審稿人;曾參與國家自然科學(xué)基金1項(xiàng);參編書籍《基層心血管急重癥診療進(jìn)展》1部。
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