“昂貴的細(xì)胞治療、基因治療藥物相繼上市，僅靠基本醫(yī)保制度難以完全支撐。”今日，2024年醫(yī)保談判結(jié)果公布，國家醫(yī)保局重申“保基本”的定位。

專家審評環(huán)節(jié)通過率，2022年74.2%，2023年63.8%，2024年不足50%。談判成功率，2022年82.3%，2023年84.6%，2024年76%。歷年醫(yī)保談判平均降幅，2016年59%，2017年44%，2018年57%，2019年61%，2020年51%，2021年62%，2022年60%，2023年61.7%，2024年63%。

我國新藥研發(fā)水平不斷提高，國內(nèi)在研新藥數(shù)量躍居全球第二位。創(chuàng)新藥在藥品費用中的占比逐年上升，2023年創(chuàng)新藥在樣本醫(yī)院的院均藥品費用金額在全部藥品費用中的占比已達(dá)15.1%。

創(chuàng)新藥企深受鼓舞，更加堅定出海的決心。

當(dāng)前影響醫(yī)藥創(chuàng)新的核心因素仍是支付能力，令人欣慰的是，正出現(xiàn)邊際改善的趨勢，援軍來了。

支付改革有望以商保為突破口。

01

商保還可一戰(zhàn)

全國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出，連續(xù)4個月環(huán)比下降，6月為2408億元，7月為2093億元，8月為1886億元，9月為1864億元，10月為1587億元。

醫(yī)保基金壓力越來越大，而商保還有廣闊的增量空間。

據(jù)方正證券統(tǒng)計，目前我國商業(yè)健康保險在國家醫(yī)療總費用中的占比仍然較低，僅為3.3%，遠(yuǎn)未滿足公眾對醫(yī)療保障的需求。發(fā)達(dá)國家的商業(yè)健康保險在醫(yī)療支出中占比顯著更高，法國為12%，英國為16%，澳大利亞為26.8%，韓國為37%。

2022年我國健康保險深度為0.72%，美國為4.9%，德國為1.34%。2023年我國健康保險密度為640.93元/人，日本、德國一般在3000-4000元/人，美國超過1.6萬元/人。

美國醫(yī)療商業(yè)保險最為成熟。據(jù)CRS數(shù)據(jù)，2022年商業(yè)保險覆蓋美國約68.7%的人口，其中54.8%人口為雇主贊助團(tuán)體險覆蓋，13.9%人口為個人直接購買的商業(yè)保險覆蓋。從美國醫(yī)療商業(yè)保險發(fā)展的歷史來看，關(guān)鍵點在于引入企業(yè)作為保費共擔(dān)方，緩解個人的保費支付壓力，保障個人購買保險的權(quán)利，避免出現(xiàn)個人因為疾病史而出現(xiàn)無法購買保險或續(xù)約的問題。

2024年1-9月，我國健康險保費規(guī)模8225億元，全年有望沖擊萬億大關(guān)。我國醫(yī)療保障體系目前最接近德國的社會醫(yī)療保險模式，據(jù)方正證券測算，按照2030年達(dá)到德國2019年的保險深度，假設(shè)2024-2030年GDP保持5%的復(fù)合增速，保守估計2030年我國健康險保費規(guī)模將增長至21107.81億元，CAGR為12.89%。

當(dāng)前國內(nèi)商保仍是渺小的力量，但并非毫無作為，在創(chuàng)新藥領(lǐng)域已經(jīng)做好起跑前的蓄力。

據(jù)中再壽險、BCG和鎂信健康測算，2023年商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付總額約74億元，約占創(chuàng)新藥市場規(guī)模5.3%，其中對腫瘤藥的支付約占市場規(guī)模約9%。相比2019年，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的總體支付規(guī)模年復(fù)合增長率為25%。在不同創(chuàng)新藥細(xì)分領(lǐng)域，商業(yè)健康險的支付水平差異明顯，針對腫瘤創(chuàng)新藥，商保支付占比從2019年6%上升至2023年9%，展現(xiàn)出日益強(qiáng)化的支持力度。

02

歷史會記住這天

11月7日，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展座談會，邀請十家保險機(jī)構(gòu)參加。歷史會記住這一天。

國家準(zhǔn)備大力發(fā)展商保，促進(jìn)商保市場與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動，從而激活更多潛在資金投入商保，促進(jìn)更多新的高端醫(yī)藥技術(shù)和產(chǎn)品投入應(yīng)用。

這利好高價藥和高端醫(yī)療器械。

解決信息不對稱問題，醫(yī)保+商保數(shù)據(jù)共享。

數(shù)據(jù)資源是保險產(chǎn)品開發(fā)定價和后續(xù)風(fēng)險管理的基礎(chǔ)，若醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)可以與保險公司充分共享，那么保險公司可以通過精準(zhǔn)定價開發(fā)更多創(chuàng)新產(chǎn)品，例如面向帶病體人群的商業(yè)健康險產(chǎn)品，更好地平衡產(chǎn)品銷售和賠付，從而有助于商保實現(xiàn)盈利的正向循環(huán)。

上海是先行者。

醫(yī)療數(shù)據(jù)開始向市場開放交易。10月26日，上海市第一人民醫(yī)院在完成數(shù)據(jù)治理并進(jìn)行匿名化和加密處理后，形成全國首批合規(guī)且可交易的醫(yī)療數(shù)據(jù)產(chǎn)品，并在上海數(shù)據(jù)交易所的重大疾病數(shù)據(jù)行業(yè)創(chuàng)新中心正式上市，涵蓋眼科、內(nèi)分泌科、放射科等10個科室的20個重大疾病數(shù)據(jù)，有利于商業(yè)保險公司開發(fā)出合適的商保產(chǎn)品。

解決理賠體驗問題，醫(yī)保+商保同步結(jié)算。

如果保險公司可以自上而下接入醫(yī)保系統(tǒng)，提供醫(yī)保、商保一站式理賠結(jié)算，將大幅提升客戶賠付體驗，提升險企理賠效率，助力降本增效，同時有效減少醫(yī)療費用造假的問題。

上海率先推動醫(yī)保商保直賠服務(wù)，9月底，12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線直賠服務(wù)，覆蓋門診和住院。截至10月29日，已有966人完成直賠授權(quán)，發(fā)生117筆直賠交易。上海模式的創(chuàng)新之處在于醫(yī)保數(shù)據(jù)開放和金融基礎(chǔ)設(shè)施搭建，實現(xiàn)商保客戶在醫(yī)院就診后5秒內(nèi)完成直賠，試點醫(yī)院能夠在近乎“同一起跑線”上滿足不同商保產(chǎn)品患者的直賠訴求。未來，上海計劃將直賠服務(wù)覆蓋至所有二三級醫(yī)院，并進(jìn)一步考慮對異地就醫(yī)患者開放。

商保產(chǎn)品迎來重塑。

據(jù)民生證券分析，沿著醫(yī)療資源可及性的角度，行業(yè)有望重點發(fā)展中高端醫(yī)療險，比如就醫(yī)范圍在公立醫(yī)院基礎(chǔ)上拓展至特需和國際醫(yī)療部的中端醫(yī)療，以及就醫(yī)范圍拓展至私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高端醫(yī)療；沿著保障期限和人群拓展的角度，醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能有望推動險企開發(fā)中長期醫(yī)療險和次標(biāo)體保險，中長期醫(yī)療險有望緩解“投保難”問題，尤其是長期費率可調(diào)型產(chǎn)品和次標(biāo)體將提升中老年、次標(biāo)體客戶的投保選擇和可持續(xù)性；沿著配套藥物、器械和服務(wù)的角度，特藥險等險種有望迎來增量，涵蓋院外先進(jìn)藥、高端醫(yī)療器械等拓展責(zé)任的產(chǎn)品有望幫助消費者滿足對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求。

03

給創(chuàng)新藥松弛感

談藥色變，狗都繞道？

自2024Q1以來，基金重倉醫(yī)藥占比基本呈一路走低態(tài)勢。據(jù)方正證券，2024Q3，申萬醫(yī)藥生物行業(yè)市值占比為 6.9%，相較于上年末下滑1.6pct、環(huán)比下滑 0.4pct，偏股型基金重倉醫(yī)藥占比為 9.8%，相較于上年末下滑4pct、環(huán)比下滑0.3pct。

但創(chuàng)新藥是例外，在國際化主線邏輯初步走通的情況下，Biotech對機(jī)構(gòu)的吸引力持續(xù)提升。據(jù)國投證券，2024Q3所有全部基金對Biotech創(chuàng)新藥的重倉市值達(dá)370.69億元，環(huán)比增長45.1%，重倉持股主要包括33家公司，其中持倉市值前十的有信達(dá)生物、百濟(jì)神州（A股）、百利天恒、康方生物、澤璟制藥、百濟(jì)神州（H股）、科倫博泰生物、和黃醫(yī)藥、榮昌生物（A股）、諾誠健華。

如果商保能夠如火如荼發(fā)展，將成為國內(nèi)主線邏輯，有助于創(chuàng)新藥生命周期和銷售峰值的邊際改善。

在2014年到2023年FDA批準(zhǔn)的487種藥物中，Evaluate Pharma預(yù)測，其中有193種藥物的年銷售額峰值預(yù)計超過10億美元，也即是約40%有望成為10億美元分子。

Evaluate Pharma數(shù)據(jù)還顯示，2014年以來上市的20種最暢銷藥物中，銷售額達(dá)到10億美元及以上平均需要3年時間。銷售額超過50億美元的15種藥物，平均需要5.5年時間，銷售額超過100億美元的5種藥物，平均需要6.6年時間。

銷售峰值高且爬坡周期長，直到專利懸崖到來，才會明顯衰退，這真是顏值高又抗老。

國內(nèi)創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保后，放量爬坡曲線可維持2-3年。據(jù)西南證券統(tǒng)計，以2018年醫(yī)保談判品種來看，價格平均降幅57%，銷售額全部實現(xiàn)正增長，醫(yī)保內(nèi)第1年銷售額平均增幅1024%，第2年平均增幅35%，第3年整體停止增長。2019年醫(yī)保談判新增品種價格平均降幅61%，銷售額幾乎全部實現(xiàn)正增長，醫(yī)保內(nèi)第1年銷售額平均增幅2692%，也是第3年整體停止增長。2020年醫(yī)保談判新增品種價格平均降幅51%，醫(yī)保內(nèi)第1年銷售額平均增幅5697%，第3年平均增幅23%。

在商保帶來購買力增量后，將延長創(chuàng)新藥的放量爬坡周期。而且未來如果能夠進(jìn)一步探索醫(yī)保+商保組合支付方式，將緩解基本醫(yī)保支付壓力，通過增加商保支付方來增加支付額度，突破年治療費用30萬元的天花板，不僅有望打破天價新興療法（CAR-T、基因編輯）的可及性困局，還能對高價值創(chuàng)新藥的銷售峰值進(jìn)行普遍抬升。

醫(yī)保+商保多元化支付格局，可締造多方共贏結(jié)果，統(tǒng)籌公平和效率，兼顧公益和創(chuàng)新。創(chuàng)新藥企在多元化的支付標(biāo)準(zhǔn)下，有一定靈活議價的空間。醫(yī)保也可緩解作為單一支付方的巨大責(zé)任和壓力。保險公司獲得一定支付方優(yōu)勢，合理管控醫(yī)療行為，實現(xiàn)降費減損。

凡事沒必要那么卷，給時光以生命，給創(chuàng)新藥以松弛感。