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浙江省人民醫(yī)院邊平達主任在醫(yī)學界發(fā)表的第96篇文章。

撰文｜邊平達

在臨床上，很多醫(yī)師往往會關注低鉀、低鈣，而忽視低磷。其實長期低磷血癥可影響新骨的礦化，導致骨軟化，誘發(fā)骨痛、步態(tài)改變、多發(fā)骨折，從而嚴重威脅患者健康[1-2]。現就中老年人常見的三種低磷誘因，分別舉實例說明如下。

慢性乙肝患者服用這類藥物要注意

患者，女性，65歲。三年半前，患者開始出現腰部、肋部和四肢疼痛。兩年前開始出現食欲減退、體重下降（目前體重指數為14kg/m2）、行走困難（如鴨步，外出主要依靠助行器）。

患者多次在外院接受雙能X線吸收法骨密度檢查示骨質疏松，先后兩次靜脈滴注唑來膦酸（5mg），第一次靜脈滴注后疼痛有所緩解，但第二次沒有明顯緩解。患者入院后檢查發(fā)現其血磷只有0.44mmol/L（參考值0.85-1.51mmol/L）。

詢問病史后發(fā)現患者有慢性乙型肝炎病史多年，五年前開始服用抗乙肝病毒藥物阿德福韋酯片。阿德福韋酯可以損害腎臟近端小管功能，導致磷酸鹽等營養(yǎng)物質的重吸收減少，從而誘發(fā)骨軟化[3]。故停服阿德福韋酯片，改用恩替卡韋片抗病毒，患者血磷逐漸恢復正常，疼痛癥狀逐漸緩解，體重和步態(tài)逐漸恢復。

原來是甲狀旁腺功能亢進“惹的禍”

患者，女，53歲。約在七年前開始，患者逐漸出現全身骨骼疼痛、容易跌倒、翻身困難和步態(tài)改變（呈鴨步），另外身高和體重出現明顯下降（七年中分別下降10厘米和9公斤），曾反復到多家醫(yī)院就診，都沒有明確病因。

近期來院就診，測血清甲狀旁腺素255pg/mL（參考值15.0-65.0pg/mL）,血鈣2.81mmol/L（參考值2.11-2.52mmol/L）、血磷0.43mmol/L；甲狀旁腺B超檢查示“左側甲狀腺中上極側稍高回聲結節(jié)（2.3cm×0.9cm×1.2cm），甲狀旁腺腺瘤可能”，手術后病理切片示“（左側）甲狀旁腺腺瘤”。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者主要是由于甲狀旁腺腺瘤分泌過多甲狀旁腺激素，一方面使骨吸收增快，血鈣增加，另一方面可抑制磷在腎臟的重吸收，導致血磷下降[4]。患者術后甲狀旁腺素、血鈣和血磷逐漸恢復正常，疼痛、乏力等癥狀逐漸緩解。

警惕腫瘤也有可能導致低磷

患者，女，71歲。約在六年前開始，患者在無明顯誘因下出現兩側肋部疼痛、行走困難，X線片示雙側多發(fā)肋骨骨折，骨密度檢查示骨質疏松，先后接受阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、RANKL抑制劑地舒單抗治療多年，但疼痛沒有明顯緩解，骨密度也未見升高。

入院后測血磷為0.42mmol/L，18F-奧曲肽PET/CT檢查示：“左足拇趾和第二足趾間隙足底皮下結節(jié)影，大小約1.3cm×0.9cm，標準攝取值（SUV）最大值為8.1（見圖1）”，手術后病理切片顯示磷酸鹽尿性間葉性腫瘤。

圖1 患者18F-奧曲肽PET/CT檢查結果

患者術后五天復查血磷恢復正常，術后疼痛、行走困難逐漸恢復。磷酸鹽尿性間葉性腫瘤能分泌成纖維細胞生長因子-23，促進尿磷排出[5]。由于腫瘤繼發(fā)性低磷骨軟化癥極為罕見，加上醫(yī)師對血磷降低沒有應有的警覺，因而容易誤診、漏診[6]。

小知識：磷穩(wěn)態(tài)及其調節(jié)[2]

在正常情況下，人體內磷含量約600克左右，其中絕大部分（約85%）分布于骨骼內。機體磷穩(wěn)態(tài)的調節(jié)包括腎臟排泄、腸道吸收、骨骼中磷動態(tài)交換三大途徑，其調節(jié)激素包括甲狀旁腺激素、1,25雙羥維生素D及成纖維細胞生長因子-23等。

低磷血癥的原因包括腸道吸收減少（維生素D缺乏或抵抗、營養(yǎng)缺乏、吸收不良）、尿中排出增加（腎臟磷丟失過多、甲狀旁腺功能亢進、酮癥酸中毒、藥物）和細胞內轉移增加等。長期低磷血癥的主要表現為肌肉無力、行走困難、骨骼疼痛或變形、多發(fā)骨折等。

參考資料：

[1]邊平達.聽醫(yī)生說骨質疏松［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2023.

[2]夏維波.低血磷性骨軟化癥的診療.第21次全軍內分泌代謝病學術大會，2018.

[3]翟淑越，謝彥軍，王冰潔，等.71例阿德福韋酯致低血磷性骨軟化癥的文獻分析[J].中國藥物警戒，2015，12（5）：290-295.

[4]中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，中華醫(yī)學會內分泌分會代謝性骨病學組.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2014，7（3）：187-198.

[5]Endo I,Fukumoto S,Ozono K,et al.Clinical usefulness of measurement of fibro-blast growth factor 23 (FGF23) in hypophosphatemic patients: proposal of diagnostic criteria using FGF23 measurement[J].Bone，2008，42(6):1235–1239.

[6]Feng J，Jiang Y,Wang O,et al.The diagnostic dilemma of tumor induced osteomalacia:a retrospective analysis of 144 cases[J].Endocr J,2017,64(7):675-683.

本文首發(fā)：醫(yī)學界內分泌頻道

責任編輯：小葉

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