作者：醫法匯

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案情簡介

患者武先生（67歲），因突發左側肌體無力、伴意識不清5小時為主訴，由“120”救護車于9時40分送至市醫院急救。頭顱CT示：1.可疑左側小腦中腳低密度影，腦梗死不除外，建議行MRI檢查。2.蛋白質疏松，符合老年性腦改變。以“腦梗塞”收入神經內科住院治療。當日18時51分，患者突發嘔吐，神志轉為淺昏迷，病情危重。醫院予急查顱腦CT，并由ICU和神經外科專家會診。經診斷患者為自發性右側顳葉出現破入腦室合并腦疝。經家屬同意轉入ICU進一步治療。ICU診斷為：1.出血性腦梗塞、腦疝形成，2.冠狀動脈粥樣硬化心臟病、心房顫動，3.高血壓病3級（很高危）。當日22時，醫院告知家屬患者的病情危重性，可行“開顱去骨瓣減壓術”治療，家屬選擇藥物保守治療，放棄手術治療。

入院第4天11時，患者進入了“腦腫脹，高顱內壓、腦灌注不足，腦腫脹”的惡性循環，導致腦干功能衰竭，臨床死亡可能，家屬放棄搶救，要求以維持生命基礎治療。次日1時30分，患者突發心率、呼吸慢，血氧飽和度下降，50%左右，心率42次/分，呼吸5次/分，瞳孔較前散大固定，直徑7mm，對光反射消失，家屬表示放棄治療。1時41分，患者心電圖呈一直線，被宣布臨床死亡。死亡診斷為：1中樞性循環衰竭，2.出血性腦梗塞、腦疝形成，《居民死亡醫學證明（推斷）書》載明死亡原因為腦出血。未尸檢。

患者家屬認為，市醫院未對患者進行磁共振等必要檢查，未采取對應的溶栓、取栓等治療措施，卻予以了抗凝、擴展血管等不當的藥物治療，以致患者病情惡化死亡，起訴要求其賠償各項損失共計72萬余元。

法院審理

電子病歷鑒定意見載明，入院記錄、病程記錄（包括溝通記錄）、死亡記錄等病歷數據，與紙質病歷相應部分對比發現，基本一致。重癥醫學科監護記錄單增加了包括護理記錄在內的3條記錄，攝入液體入量數據不符。死亡記錄中對“入院診斷”修改，出院小結患者死亡第2天插入段落又于3天后刪除。護理記錄單和ICU護理動態記錄單中存在部分護理記錄時間早于護理時間。法院根據患方的申請，又先后委托3家鑒定機構進行醫療損害鑒定，前兩家因缺少尸檢報告為由不予受理，第3家鑒定機構因患方堅持對部分病歷的真實性有異議，以鑒定材料不完整為由終止鑒定。

一審法院認為，醫院電子病歷的修改時間大部分在患者死亡前，未違反病歷規范，部分病歷修改內容不影響病歷的完整性，不能以此認定醫院篡改病歷資料。醫院在醫囑單中存在護士簽名均為一人且執行護士未簽名，以及部分醫囑執行時間早于下達時間，《護理記錄單》和《ICU護理動態記錄單》中存在部分護理記錄時間早于護理時間等不規范問題，該行為已違反了病歷書寫的規范，需要對無法進行醫療過錯鑒定承擔輕微責任，酌定責任比例為10%，判決市醫院賠償患方各項損失共計7萬余元。

患方不服，提起上訴。患方認為，由于醫院不能提交具有真實性的病歷，導致患方無法完成醫療損害鑒定，應采用過錯推定，由市醫院承擔無法鑒定的后果。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

病歷是醫療損害責任糾紛案件中最重要的證據，也是醫患雙方在訴訟中爭議的焦點之一。常見的爭議點集中在醫院是否存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為，其病歷問題是否會影響醫療機構的醫療損害責任比例。審判實踐中被“推定過錯”涉及最多的情形即是病歷資料的問題。

通過醫法匯近3年“全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告”（ 《2021年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》《2022年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》《2023年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》）數據顯示，2021年，醫方因病歷問題敗訴的案件占比10%，是醫方敗訴的第三大原因。2021年法院對醫方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認定率為28%，病歷書寫不規范致使醫方責任比例受影響的案件占比為33%。

2022年，醫方因病歷書寫不規范，偽造和篡改病歷問題敗訴的案件與2021年相比有所下降占比8.24%，仍居第三位。而2022年法院對醫方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認定率則有所上升達到看32.26%，病歷書寫不規范致使醫方責任比例受影響的案件也上升到37.63%。

2023年，醫方因病歷書寫問題而敗訴的案件繼續下降，占比6.71%，可以看出醫療機構對病歷質量的管理有所成效。但是2023年法院對醫方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認定率為35.48%，較2022年的32.26%，增長了3.22%。病歷書寫不規范致使醫方責任比例受影響的案件占比為41.94%，較2022年的37.63%，增長了4.31%。由此可見，人民法院對醫方存在問題病歷的審查更為嚴格。

病歷可以反映醫師的綜合素質和醫療機構的醫療、科研、教學服務質量和管理水平。當發生醫療糾紛時，病歷資料是否符合客觀、真實、準確、及時、完整、規范的基本要求，是查明案件事實，維護醫患雙方合法權益最有力的武器。由于醫療損害責任糾紛涉及醫學領域的專門知識和科學技術，人民法院通常無法自行直接作出判斷，需要委托專業機構對醫方實施的診療行為有無過錯、診療行為與損害后果之間是否存在因果關系以及原因力大小等專門性問題進行醫療損害鑒定，并以鑒定機構出具的鑒定意見作為參考。因此，醫療損害鑒定意見是人民法院審理醫療損害責任糾紛案件的關鍵證據。

本案中，患方對病歷的真實性提出異議，不同意將其認為有異議的病歷提交鑒定，致使不能通過鑒定的方式查明醫方的診療行為與患者死亡后果之間是否存在因果關系，也不能查明醫方在治療患者的過程中是否具有過錯及過錯程度。法院根據電子數據（病歷）鑒定意見，認定醫院的部分病歷修改內容不影響病歷的完整性，對無法進行醫療過錯鑒定不存在過錯，但由于醫方存在病歷書寫不規范的過錯，認定醫方承擔10%的輕微責任。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）