一、案件簡要事實

2018 年 3 月 22 日，原告張 XX 及其子女等向 XX 保險公司投保 “幸福全家保” 團體人身保險，保險期間自 2018 年 3 月 23 日 0 時起至 2019 年 3 月 22 日 24 時止，涵蓋意外殘疾保險金額 200,000 元、意外醫(yī)療保險金額 10,000 元、住院補貼 100 元 / 天。同年 4 月 11 日，張 XX 在湄潭縣永興鎮(zhèn) ×× 村 ×× 學校做工時，遭施工吊車碰撞，從二樓摔落至一樓受傷。受傷當日，張 XX 先后被送至湄潭縣人民醫(yī)院、湄潭縣家禮醫(yī)院、遵義市第一人民醫(yī)院治療，診斷出多種傷情，如腰 1 椎體壓縮性骨折、肋骨骨折、韌帶斷裂等。治療期間，張 XX 在各醫(yī)院產(chǎn)生相應醫(yī)療費，湄潭縣人民醫(yī)院為 3,649.22 元，湄潭縣家禮醫(yī)院 1,516 元，遵義市第一人民醫(yī)院 112,288.11 元。后經(jīng)不同鑒定機構鑒定，遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院司法醫(yī)學鑒定中心依據(jù)《人身保險傷殘評定標準》評定張 XX 左側多發(fā)肋骨骨折為拾級傷殘；遵義市第一人民醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》鑒定張 XX 左側多發(fā)肋骨骨折為拾級傷殘，腰 1 椎體及相應附件骨骨折經(jīng)內(nèi)固定術治療后為玖級傷殘。此外，XX 保險公司已向張 XX 支付保險金 23,500 元。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司拒賠主要基于對傷殘評定標準的堅持。保險公司認為，在人身保險合同的理賠范疇內(nèi)，對于意外傷害導致的傷殘等級評定，應當嚴格遵循保險行業(yè)內(nèi)通用的《人身保險傷殘評定標準》。張 XX 所提交的由貴州正氣律師事務所委托遵義市第一人民醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所出具的鑒定結論，依據(jù)的是《人體損傷致殘程度分級》，此標準并非保險合同約定且不符合保險理賠慣例。保險公司強調(diào)，一旦開啟以不同標準評定傷殘的口子，將會擾亂整個保險理賠體系，導致后續(xù)類似案件缺乏統(tǒng)一的賠付依據(jù)，增加運營風險與賠付不確定性。而且不同標準對于傷殘程度的界定細節(jié)存在差異，采用非保險行業(yè)標準可能使得賠付金額遠超基于保險行業(yè)標準核算的合理范圍，這對保險公司的成本控制與風險管控極為不利，故而拒絕按照張 XX 主張的鑒定結果足額賠付。

三、法院認為

張 XX 與 XX 保險公司訂立的 “幸福全家保” 團體人身保險合同合法有效，雙方構成人身保險合同關系。張 XX 于 2018 年 4 月 11 日所受傷害屬于意外事故，契合保險合同約定的保險事故范疇。在傷殘評定標準爭議上，因保險公司未能舉證證明應以《人身保險傷殘評定標準》作為唯一評定依據(jù)，需承擔舉證不能的后果，故法院采信張 XX 主張的遵義市第一人民醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所的鑒定結論。依此結論及貴州省相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)核算，張 XX 應得意外殘疾保險金為 31,592 元 / 年 ×20 年 ×21% = 132,686.4 元，未超合同約定保額；其傷后住院 90 天，保險公司應按約支付住院補貼保險金 9,000 元（100 元 / 天 ×90 天）及醫(yī)療保險金 10,000 元。

四、何帆律師評析

本案焦點在于傷殘評定標準的適用。保險公司遵循行業(yè)慣例有其合理性，但忽視舉證責任致其抗辯不力。法院依據(jù)證據(jù)規(guī)則判決，保障了投保人權益。從法律層面看，保險合同雖未明確排除其他評定標準，但保險公司默認投保人知悉行業(yè)慣例欠妥。投保人在投保時，應仔細研讀合同條款，對關鍵概念如傷殘評定標準提前與保險公司溝通確認并留存證據(jù)。保險公司日后應完善合同條款，明確評定標準，加強售前告知，避免類似爭議，平衡風險管控與消費者權益保護，以促進保險業(yè)務穩(wěn)健發(fā)展。同時，此案例也提醒司法實踐中需重視保險合同訂立、履行各環(huán)節(jié)證據(jù)留存與責任界定，維護市場公平正義。