近日，天津市人民政府辦公廳發布印發《關于健全本市基本醫療保險參保長效機制若干措施》的通知。

天津市人民政府辦公廳印發關于健全本市

基本醫療保險參保長效機制若干措施的通知

各區人民政府，市政府各委、辦、局：

經市人民政府同意，現將《關于健全本市基本醫療保險參保長效機制的若干措施》印發給你們，請照此執行。

天津市人民政府辦公廳

2024年12月20日

關于健全本市基本醫療保險

參保長效機制的若干措施

為持續鞏固拓展本市基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）全民參保成果，維護群眾依法參保權益，在高質量發展中增進民生福祉，根據《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號），結合本市實際，制定如下措施。

一、建立參保激勵約束機制

（一）完善參保和籌資政策。在津靈活就業人員、農民工、新就業形態人員等參加本市基本醫保不受戶籍限制。外地來津的城鄉未就業人員持天津市居住證等有效證件可以參加本市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保），并享受與本市戶籍參保人員同等財政補助。各級各類學校（含幼兒園，下同）的在校學生原則上參加本市居民醫保，并以所在學校為單位統一辦理參保登記手續。持續抓好大學生參保擴面工作。根據經濟社會發展和居民醫保基金運行情況，合理調整本市財政補助和個人繳費標準。對本市醫療救助對象、其他重度殘疾人等困難人員（以下簡稱困難人員）參加本市居民醫保的，繼續實施分類資助。領取失業保險金人員參加本市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、職工生育保險應當繳納的相關費用，由失業保險基金列支。職工醫保個人賬戶可以用于支付參保人員近親屬參加居民醫保的個人繳費及已參加基本醫保的近親屬在定點醫藥機構發生的個人自付的醫藥費用和生育費用，同步將歷史應注未注個人賬戶納入統一支付范圍管理。靈活就業人員可自愿選擇參加本市居民醫保或職工醫保，支持其參加職工醫保時同步參加職工生育保險。

（二）實施連續參保激勵。對自2025年起連續參加本市居民醫保滿4年的參保人員，提高門（急）診報銷待遇，門（急）診最高支付限額（以下稱封頂線）提高1000元；斷保之后再次參保的，連續參保年數重新計算，并取消激勵額度。穩妥做好政策銜接，符合本市原有參保繳費激勵政策的人員，可以繼續享受門（急）診報銷待遇激勵；未正常參保繳費的，按照本措施有關規定執行。對自2025年起連續參加居民醫保滿4年之后連續參保人員，提高城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）報銷待遇，連續參加居民醫保滿4年之后每連續參保1年，大病保險封頂線提高1000元；斷保之后再次參保的，連續參保年數重新計算，前期積累的連續參保激勵額度繼續保留。

（三）實施基金零報銷激勵。對當年基金零報銷的本市居民醫保參保人員，次年大病保險封頂線提高1000元，發生大病保險報銷并使用零報銷激勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。基金零報銷激勵和連續參保激勵，累計提高總額不超過大病保險原封頂線的20%。

（四）實施中斷參保約束。對自2025年起本市居民醫保斷保人員再參保繳費的，降低大病保險報銷待遇，每斷保1年，降低大病保險封頂線1000元，累計降低總額不超過大病保險原封頂線的20%。除新生兒、本市新認定的困難人員等特殊群體外，對未在居民醫保集中繳費期內參保或未連續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月；其中，未連續參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，修復繳費標準按照提出修復申請時所在年度的個人繳費標準執行，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續斷繳4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和不少于6個月。參保人員已連續2年及以上參加基本醫保，因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關系，且中斷繳費時間不超過3個月的，按規定補繳后視作連續參保，不設待遇等待期；中斷時間超過3個月的，視作斷保人員。

二、健全參保精準擴面機制

（五）建立全民參保數據庫。開展全民參保數據庫建設，實現“一人一檔”管理，精準記錄本市常住人口、戶籍人口、參保人員、未參保人員等信息，實現數據動態更新。采取“數據聯動—信息比對—數據下發—精準摸排—動員參保—匯總反饋”工作方法，實現參保擴面閉環管理。持續做好重復參保治理，優化新增參保登記，提升參保質量。發揮基層網格化管理優勢，對于人戶分離的應參保未參保人員，戶籍地與常住地要加強配合，共同落實參保擴面責任。

（六）持續深入做好宣傳動員。健全集中宣傳和常態化宣傳工作機制，每年9月開展基本醫保全民參保集中宣傳活動，并常態化解讀政策法規、辦事流程，宣傳獲益案例，有效激發群眾參保的積極性和主動性。充分發揮傳統媒體和新媒體作用，依托社會力量，利用電視、廣播、報紙、公眾號等渠道，加大醫保宣傳力度，講好醫保故事，回應社會關切，營造良好參保氛圍。

三、優化參保服務供給機制

（七）提升參保經辦服務能力。做好“退休一件事”、“企業變更、注銷、遷移一件事”等涉及參保登記及繳費事項的集成化辦理。全面落實出生醫學證明、戶口登記、醫保參保、社會保障卡申領等“出生一件事”集成化辦理，實現新生兒“出生即參保”。進一步豐富參保繳費方式和醫藥費用查詢渠道，持續做好居民醫保集中征繳期（每年9月至12月）人員參保繳費等服務工作。將參保登記、信息查詢等相關醫保服務事項向具備條件的商業銀行、商業保險機構、定點醫藥機構延伸，實現醫保業務就近辦理。

（八）增強醫藥服務可及性。加強定點醫藥機構管理，嚴格做好協議簽訂和日常協議管理。將自愿申請且符合條件的村衛生室納入醫保協議管理范圍，推動實時結算，有效滿足參保人員基層就醫需求，更好推進分級診療。不斷擴大藥品集采范圍，推動基層醫療機構加強集采藥品配備，方便群眾就近就醫購藥。大力推動醫保碼（醫保電子憑證）、社會保障卡（含電子社保卡）、刷臉支付、移動支付等數字化醫保服務應用。深入推進綜合整治，對欺詐騙保等違法違規行為加大打擊力度。

四、強化參保工作協同機制

（九）強化部門工作職責。醫保部門統籌做好參保動員、預算編制、基金收支、轉移接續、宣傳解讀等工作，加強醫保基金管理和監督。人社部門協同促進企業職工、靈活就業人員依法同步參加各類社會保險，協助做好領取失業保險金人員繳納職工醫保、職工生育保險和大額醫療救助費工作。稅務部門積極拓展線上線下繳費渠道，切實做好征收工作和繳費服務，加強與醫保部門數據比對和繳費對賬，協助做好參保動員，參與做好基金收入預算編制工作。財政部門按職責對基本醫保基金的收支、管理情況實施監督，審核并匯總編制基本醫保基金預決算草案，按規定安排各級財政補助資金并及時撥付到位。教育部門積極配合醫保部門做好參保動員、登記繳費等工作，協同做好各級各類學校及學生學籍信息數據共享，鼓勵和引導學校在新生入學時組織批量集中參保登記，進一步提高學生在學籍地參保水平，不得以任何形式強制或變相強制學生購買商業保險產品。衛生健康部門合理編制區域衛生規劃，促進優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局，加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為，促進合理診療。其他相關部門在各自職責范圍內負責基本醫保參保有關工作。

（十）加強工作協調聯動。醫保部門加強與公安部門協調聯動，及時共享戶口登記和變更等信息，切實做好參保人員信息與人口信息數據比對；加強與衛生健康部門協調聯動，綜合采取支付方式改革、藥品耗材集中帶量采購、打擊欺詐騙保等方式，推動醫療費用增長合理有度且與經濟社會發展水平、醫保籌資水平和群眾承受能力相適應；加強與民政、衛生健康部門協調聯動，動員引導社會力量依法規范參與醫療救助活動，形成多部門綜合救助格局；會同有關部門推動基本醫保與商業健康保險協同發展，加強多層次醫療保障體系建設。

五、完善參保信息共享機制

醫保部門要加大與相關部門數據共享，為及時掌握參保人員變動信息、擴大參保覆蓋面和治理重復參保提供數據支撐。在符合《中華人民共和國網絡安全法》、《中華人民共和國數據安全法》、《中華人民共和國個人信息保護法》和《關鍵信息基礎設施安全保護條例》等前提下，各相關部門與醫保部門要通過本市信息資源共享平臺系統對接或提取重點數據定期交互等方式，及時交互共享公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷等信息，以及醫療救助對象、在校學生、就業人員、企業設立變更注銷、基本養老保險等的有關信息。嚴格按照規定做好數據傳輸、存儲、使用各環節的安全防護管理，加強參保人員個人隱私信息保護。

六、強化參保工作保障機制

各有關部門要按照職責分工，強化系統聯動、同向發力，共同推動參保擴面工作。市醫保、財政部門將各區參保工作等績效情況，作為分配中央財政醫療服務與保障能力提升補助資金（醫療保障服務能力建設部分）的調節系數。各有關部門要加強參保工作的調度分析，及時研判工作情況，改進工作措施，工作中遇到重大事項及時請示報告。

本措施自2025年1月1日起施行，有效期5年。

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