點(diǎn)擊藍(lán)字關(guān)注，多點(diǎn)在看防失聯(lián)

個(gè)人觀點(diǎn)，不代表任何組織與單位

著名醫(yī)院醫(yī)生對(duì)集采仿制藥的質(zhì)量提出質(zhì)疑，“抗生素過敏”，“原研降壓藥一顆，仿制藥要吃兩顆”，“麻藥不麻，瀉藥不瀉”，一席話引爆輿論（）。現(xiàn)在醫(yī)保局也表態(tài)將根據(jù)這些專家的反饋進(jìn)行調(diào)查。

這些名醫(yī)的表態(tài)符合現(xiàn)在公眾對(duì)低價(jià)仿制藥的憂慮，引來無數(shù)共鳴。在這個(gè)逐漸沉默的時(shí)代，我當(dāng)然支持每個(gè)人都要有發(fā)聲的權(quán)利，樂于看到對(duì)任何話題的積極討論。只是站在專業(yè)角度，我目前沒有看到任何對(duì)仿制藥質(zhì)量的質(zhì)疑有充分的證據(jù)——包括最近這些專家們的表態(tài)也一樣，反而是他們提出的例證不少有缺陷，一些理論也站不住腳。

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仿制藥質(zhì)量不穩(wěn)？到底是哪個(gè)仿制藥？

引發(fā)熱議的京滬醫(yī)生質(zhì)疑集采藥里，瀉藥不瀉，麻藥不麻成了金句。不僅如此，里面還有降壓藥效果不好，仿制抗凝藥卒中、肺栓塞可能性大，抗生素過敏多。好像是個(gè)仿制藥就有問題。

但這種種指控里，我沒有看到這些醫(yī)生說出任何一個(gè)具體的仿制藥。仿制藥是針對(duì)已經(jīng)過了專利等市場(chǎng)專有期保護(hù)的原研藥做仿制，由于沒有市場(chǎng)專有期，一個(gè)藥物品種——比如阿司匹林，可以有很多個(gè)仿制藥企業(yè)做，也就可能有很多個(gè)仿制藥品牌。

這也是醫(yī)保仿制藥集采的現(xiàn)實(shí)，以24年的第十次集采為例，集采成功的品種是62個(gè)，但這個(gè)62個(gè)藥中標(biāo)的是234家企業(yè)的385個(gè)產(chǎn)品。也就是每一個(gè)集采仿制藥種類，一般都有多個(gè)企業(yè)的產(chǎn)品被醫(yī)保相中。

說麻藥不麻，哪一種麻藥？丙泊酚？如果是丙泊酚，哪家仿制藥企業(yè)做的丙泊酚有問題？是某個(gè)規(guī)格，還是所有規(guī)格？是一個(gè)批次，還是所有批次？

原研藥一般只有一家，如今網(wǎng)上很多人說仿制藥的工藝做不到原研水平，且不論該說法沒什么證據(jù)，就憑仿制藥是那么多家不同企業(yè)都在做，能每一家都不過關(guān)，不過關(guān)的形式都是不麻不瀉，沒一個(gè)太麻太瀉？

泛泛說仿制藥質(zhì)量不好——不說出具體哪個(gè)廠的哪個(gè)品牌（仿制藥也有品牌）有問題，我不得不有所懷疑。

2

用了這么多年的藥，質(zhì)量突然不好了？

更令我不解的是，被專家們質(zhì)疑的仿制藥，絕大部分應(yīng)該不是這兩年突然上市的，是此前就在用的老藥，質(zhì)量能突然不好了？

集采的歷史并不久，有些藥物的集采完成時(shí)間更短，比如24年底的第十輪集采，今年剛開始執(zhí)行。但是集采去采的哪些藥可不是剛出現(xiàn)。

集采的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是過了和原研藥做的一致性評(píng)價(jià)。而2015年提出的基本藥品一致性評(píng)價(jià)，在標(biāo)準(zhǔn)上和FDA的仿制藥標(biāo)準(zhǔn)基本無異。由于有一致性評(píng)價(jià)以及保證供應(yīng)量等硬指標(biāo)，實(shí)際集采非常利好大企業(yè)——翻一下中標(biāo)企業(yè)名單就可知國(guó)內(nèi)頭部藥企占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。它們生產(chǎn)銷售相關(guān)產(chǎn)品早有年頭，醫(yī)生們說集采仿制藥質(zhì)量不穩(wěn)，以前沒發(fā)現(xiàn)嗎？

說國(guó)產(chǎn)仿制藥質(zhì)量不穩(wěn)，要在一致性評(píng)價(jià)和集采出現(xiàn)前，確實(shí)可信。因?yàn)闆]有一致性評(píng)價(jià)時(shí)，一些國(guó)產(chǎn)仿制藥真是打了合格證的假藥，沒有集采，基層單位采購(gòu)哪個(gè)品種的自由度非常高，國(guó)內(nèi)幾萬家仿制藥企那些年混得風(fēng)生水起，顯然也不缺買家。

如今集采把醫(yī)院進(jìn)的仿制藥壓縮到國(guó)內(nèi)頭部企業(yè)，過了一致性評(píng)價(jià)的幾個(gè)品種了，醫(yī)生們倒開始反映質(zhì)量很不好，我個(gè)人感到費(fèi)解。

是以前沒用過這幾個(gè)仿制藥？這些可是頭部企業(yè)的產(chǎn)品。名醫(yī)們執(zhí)業(yè)那么多年，一直全用原研藥？也有點(diǎn)難以置信。

3

身邊統(tǒng)計(jì)學(xué)與已發(fā)表的研究沖突

同樣讓我對(duì)這些專家的質(zhì)疑存疑的是，少數(shù)提到的具體原研藥，他們舉的證據(jù)嚴(yán)格來說只能算是身邊統(tǒng)計(jì)學(xué)，效力很低。而且還和正式發(fā)表的研究相悖。

以專家們指責(zé)原研藥吃一顆，仿制藥需要吃兩顆的降壓藥為例。這里涉及的降壓藥是苯磺酸氨氯地平片，原研藥為絡(luò)喜平。理論上絡(luò)喜平是否還算國(guó)人心目中的原研可能得存疑。因?yàn)檫@個(gè)藥本來是輝瑞做的，幾年前輝瑞把非創(chuàng)新藥業(yè)務(wù)剝離，絡(luò)喜平就是被剝離的資產(chǎn)，如今已歸仿制藥大廠Viatris（暉致）。有些人在網(wǎng)上曬絡(luò)喜平的包裝，原來是輝瑞，現(xiàn)在是暉致，擔(dān)心得不行。個(gè)人強(qiáng)烈懷疑暉致這個(gè)名字是故意針對(duì)中國(guó)消費(fèi)者起的，畢竟兩個(gè)廠的英文名（Pfizer，Viatris）一點(diǎn)都不像。

回歸正題，瑞金醫(yī)院一位專家的絡(luò)喜平仿制藥吃兩顆才降壓引起廣泛關(guān)注。但在網(wǎng)上隨便搜了一下，2021年時(shí)，屬名單位包括瑞金醫(yī)院的研究人員發(fā)表的一篇論文恰恰顯示絡(luò)喜平原研藥和一款仿制藥在有效性、安全性上沒有區(qū)別。

這項(xiàng)研究發(fā)表在國(guó)內(nèi)期刊，不是國(guó)際頂刊，不過采用的方法為隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，跟蹤158名受試者長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月。證據(jù)級(jí)別上顯然高于幾個(gè)醫(yī)生分享身邊的個(gè)案，即使那是名醫(yī)也一樣。

當(dāng)然，這項(xiàng)研究的仿制藥是已經(jīng)通過一致性評(píng)價(jià)的一個(gè)廠的產(chǎn)品，不確定質(zhì)疑仿制藥絡(luò)喜平需要吃兩顆的醫(yī)生所說的仿制藥是否也是這個(gè)仿制藥。再度回到前面說的，希望專家們能夠明確指出哪個(gè)廠哪個(gè)藥碰上了問題，方便查證，也方便如今一些心急如焚的老百姓知道具體該避哪個(gè)雷。

4

有些質(zhì)疑不符合科學(xué)

更令人意外的是，一些專家提出的質(zhì)疑有違科學(xué)。最顯著的是說國(guó)產(chǎn)青霉素過敏多。從描述看似乎是說國(guó)內(nèi)打青霉素必須先做的皮試，出現(xiàn)陽性。

這種說法非常類似流向的國(guó)內(nèi)青霉素不純必須做皮試，進(jìn)口青霉素純度好，不用做皮試。只是此類說法并不符合科學(xué)。真相是青霉素過敏極為罕見（少于1%），但誤解成青霉素過敏的很多（美國(guó)也有10%）。歐美等國(guó)基于此，只對(duì)記錄有青霉素過敏的人在使用青霉素前做過敏檢測(cè)，用于排除錯(cuò)誤的過敏記錄。

國(guó)內(nèi)之所以廣泛做皮試，純屬歷史遺留的習(xí)慣，存在避責(zé)心理，做了皮試就不用擔(dān)心要承擔(dān)意外責(zé)任。可實(shí)際上皮試非常不靠譜，假陽性假陰性比例都很高。比如皮膚酒精消毒的情況就能帶來假陽性，而國(guó)外一項(xiàng)研究里發(fā)現(xiàn)真的對(duì)青霉素過敏的17名兒童（服藥后出現(xiàn)皮疹），皮試只有1人陽性。

考慮到這些科學(xué)事實(shí)，國(guó)內(nèi)的大醫(yī)院專家說出國(guó)產(chǎn)青霉素過敏多，質(zhì)量不穩(wěn)定，實(shí)在令人跌眼鏡。

仿制藥質(zhì)量爭(zhēng)議中，此類不符合科學(xué)事實(shí)的偏見并不罕見，像幾個(gè)月前開不到原研阿奇霉素，仿制版治療支原體肺炎效果不好，同樣引發(fā)熱議。但中國(guó)的支原體肺炎超過90%對(duì)阿奇霉素耐藥。仿制藥治療效果不好不奇怪，倒是很多人宣稱原研藥治療效果好很詭異。

5

為什么不給出具體數(shù)據(jù)，沒有做研究？

一些仿制藥質(zhì)量不好的質(zhì)疑涉及非常嚴(yán)重的醫(yī)療問題，更應(yīng)該需要給出具體數(shù)據(jù)，做相關(guān)研究，而不是流連于身邊統(tǒng)計(jì)學(xué)。

像專家說“使用相同劑量的新型口服抗凝藥，進(jìn)口藥可有效預(yù)防患者卒中發(fā)生和肺栓塞等；而使用集采藥，患者發(fā)生卒中、肺栓塞的可能性較大”。

使用抗凝藥的目的就是降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，如果有一款抗凝藥使用后，卒中、肺栓塞這類嚴(yán)重血栓出現(xiàn)的可能性較大，這是非常嚴(yán)重的問題，是需要考慮某個(gè)藥品是否該被下架級(jí)別的指控。但在這位專家的指責(zé)里，第一，我們不知道這是哪個(gè)抗凝藥——?jiǎng)e說仿制藥是哪個(gè)，就連原研藥的名字都沒有；第二，到底是什么樣的樣本量，“可能性較大”到底是指什么程度的可能性較大？

網(wǎng)上能找到幾年前國(guó)家醫(yī)保局就委托對(duì)前幾批進(jìn)入集采的抗凝藥做真實(shí)世界研究，顯示和原研藥有效性安全性無差別。但當(dāng)專家們都不說明是哪個(gè)抗凝藥出了問題，輿論只能陷入臆測(cè)。

更何況，既然遇到問題，為何不做研究，收集數(shù)據(jù)呢？檢索文獻(xiàn)能找到不少仿制藥有效性的真實(shí)世界研究，似乎沒有這些專家們反映的問題。一些科研期刊上來自國(guó)內(nèi)醫(yī)院的論文已經(jīng)多得如同灌水，一線大醫(yī)院的名醫(yī)開展相關(guān)研究應(yīng)該不難吧？國(guó)產(chǎn)仿制藥用了那么多年，集采也不是今年頭一遭，怎么光看到專家們要求保障開原研藥的權(quán)力，沒看到真正保障患者利益，能作為驅(qū)逐不合格藥品證據(jù)的關(guān)鍵研究呢？

6

一分錢一分貨，背后有哪些貨？

當(dāng)一些醫(yī)生們提出一分錢一分貨理論時(shí)，我更不懂了。一般來說藥品定價(jià)和生產(chǎn)成本沒有太大關(guān)系，原研藥的高價(jià)很大程度上是品牌與企業(yè)定位，不代表這個(gè)藥的生產(chǎn)成本真那么高。某個(gè)仿制藥生產(chǎn)成本到底多少其實(shí)也只有廠家自己心里有數(shù)，外界頂多根據(jù)查到的原料藥、輔料價(jià)格做推測(cè)。

我不太理解一些醫(yī)生如何能僅憑某個(gè)進(jìn)口藥與集采仿制藥的價(jià)格差，就推斷后者價(jià)格太低，低于成本，導(dǎo)致質(zhì)量差。

說到“藥品一分錢一分貨”，稍微上點(diǎn)年紀(jì)的中國(guó)醫(yī)生應(yīng)該都經(jīng)歷過“以藥養(yǎng)醫(yī)”時(shí)代，說“一分錢一分貨”時(shí)，是否計(jì)算過當(dāng)年的藥價(jià)里多少是付自己的科室獎(jiǎng)金？那些是否也是保障藥品質(zhì)量的必要成本？那個(gè)年代，進(jìn)口原研藥也沒有免俗，創(chuàng)下中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)罰款紀(jì)錄的GSK行賄案距今不過12年。

仿制藥一致性評(píng)價(jià)的提出與集采的落實(shí)，理論上讓占了中國(guó)醫(yī)療支付大頭的醫(yī)保終于開始對(duì)使用藥品的質(zhì)量有了較高的要求——和FDA等國(guó)際金標(biāo)準(zhǔn)接軌。當(dāng)下似乎是中國(guó)藥品質(zhì)量有史以來保障度最高的時(shí)候，不是說沒有繼續(xù)提高的空間，只是相比過去仿制藥管理混亂、以藥養(yǎng)醫(yī)橫行的時(shí)期，確實(shí)是天壤之別。

怎么搞得好像是現(xiàn)在國(guó)產(chǎn)仿制藥質(zhì)量特別差呢？我不懂。

名醫(yī)們質(zhì)疑不穩(wěn)定的集采仿制藥，有些很可能是同樣的廠，同樣的生產(chǎn)線，生產(chǎn)銷售多年的同樣的藥。當(dāng)然以前賣的價(jià)格高一些，現(xiàn)在低一些；以前往醫(yī)院跑的藥代多一些，現(xiàn)在可能少了幾個(gè)；以前風(fēng)景名勝地區(qū)開的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流會(huì)議多一些，現(xiàn)在可能少了一點(diǎn)。怎么以前沒聽說藥品質(zhì)量不穩(wěn)定，如今卻問題多多呢？

我不懂。

7

不相信中國(guó)能造好藥的人都在中國(guó)

更令人不解的事，中國(guó)的藥品制造行業(yè)明明具有全球影響力了，擔(dān)心中國(guó)藥品制造質(zhì)量的似乎都在中國(guó)。

醫(yī)藥投資影響最大的會(huì)議，JPM大會(huì)剛剛在舊金山落幕，不少歐美醫(yī)藥行業(yè)資深人士都提到中國(guó)醫(yī)藥業(yè)的影響——從國(guó)際大藥企到中小型生物技術(shù)公司，很多都到中國(guó)掃貨收購(gòu)創(chuàng)新藥資產(chǎn)。這些目標(biāo)是到歐美上市的新藥，生產(chǎn)大概率還將由中國(guó)公司負(fù)責(zé)，不少藥品種類的生產(chǎn)難度遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)化學(xué)小分子藥（集采的仿制藥多為此類）。

我聽說有人擔(dān)心美國(guó)創(chuàng)新藥體系被中國(guó)企業(yè)沖擊，也聽說有人擔(dān)心會(huì)牽扯到地緣政治，唯獨(dú)沒聽說有人覺得藥品制造太復(fù)雜了，中國(guó)企業(yè)造出來的藥質(zhì)量不穩(wěn)定。

JPM側(cè)重創(chuàng)新藥，可在仿制藥領(lǐng)域，近年來歐美對(duì)一些藥品供應(yīng)鏈集中于中國(guó)憂心忡忡，像是全球絕大部分抗生素原料藥都是中國(guó)生產(chǎn)，可他們的擔(dān)心都集中在供應(yīng)鏈穩(wěn)定性上，沒人擔(dān)心中國(guó)生產(chǎn)的原料藥雜質(zhì)多。

新冠疫情期間，輝瑞曾經(jīng)授權(quán)國(guó)內(nèi)一家仿制藥、原料藥企業(yè)生產(chǎn)新冠抗病毒藥Paxlovid，似乎也沒擔(dān)心這家國(guó)產(chǎn)仿制藥企業(yè)水平不夠。

為什么在一些人眼里如此艱難的藥品生產(chǎn)，國(guó)產(chǎn)仿制藥企業(yè)——哪怕是頭部企業(yè)似乎永遠(yuǎn)做不好，歐美那么多在醫(yī)藥道上混的老油條，沒人感同身受？相反，歐美更多的是擔(dān)憂中國(guó)“逆向工程能力”太強(qiáng)，一不小心自己的創(chuàng)新會(huì)被逆向破解抄襲。

中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)似乎在全球引起恐慌，在海外是強(qiáng)大的制藥能力（制造，不一定是創(chuàng)新），在國(guó)內(nèi)，卻成了極弱的制造能力。這，我真不懂。

正因?yàn)橛羞@么多不懂，即便現(xiàn)在有些專家質(zhì)疑集采仿制藥說得頭頭是道，讓很多人點(diǎn)頭稱贊，我還是只能持懷疑態(tài)度。

最后，還是建議發(fā)現(xiàn)仿制藥有問題的一線醫(yī)務(wù)人員，能夠詳細(xì)說說，到底是哪個(gè)廠生產(chǎn)的哪個(gè)藥，哪個(gè)批次，出現(xiàn)了什么問題。

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參考資料

https://www.nhsa.gov.cn/art/2025/1/1/art_14_15317.html

https://www.drugtimes.cn/2021/06/04/yuanyanyaovsfangzhiyaozhenshishijiexiaanlyudipingzhiliaosheq/

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