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·本文來源：劉勝軍大局觀（劉勝軍微財經出品）

文/劉勝軍

【我們要相信常識的強大力量】
【集采的初心是患者的福利，但患者的福利不等于低價，更包括藥品的質量、藥品的選擇權利。選擇權利是確保藥品質量的重要市場機制】
【在藥品這種安全性比價格更重要的領域，“中位數中標”比低價中標更為可取】

最近幾年，醫療集采成為醫療領域最引人矚目的改革。

從經濟學角度看，集采的邏輯很清晰：國家醫保具有超大的采購規模，這意味著相應的談判能力。買方談判能力越大，越可能實現低價采購，從山姆會員店到拼多多背后都是這種邏輯。對賣價（藥企）而言，需要權衡規模和價格之間的取舍，是利潤率優先還是選擇薄利多銷。有時候，規模不僅意味著市場和品牌影響力，也會通過規模效應攤薄企業成本。因此，在集采中，藥企往往不得不犧牲利潤率來換取更大的市場空間，即“以量換價”。

集采的效果是顯著的：前九批集采平均降價超50%。2018年以來，國家組織藥品帶量采購累計節省醫保基金4400億元左右，其中用于談判藥使用超3600億元。

集采最大的效果就是價格大幅下跌。集中帶量采購前，心臟支架平均價格高達1.3萬元，進口支架價格更是接近2萬元左右，有人用“心臟里有輛小汽車”來形容支架貴。2020年11月，國家組織高值醫用耗材集中帶量采購“首單”即納入心臟支架，中選產品價格降至700-800元左右。

2023年11月，第九批國家組織藥品集中帶量采購，最終41種藥品采購成功，平均降價58%，預計每年可節約藥費182億元。

2024年12月的第十批集采多個藥品降價超過70%，創下歷史之最，阿司匹林腸溶片價格降至每片3分4厘錢。以3分4厘錢第一順位中選阿司匹林腸溶片的京新藥業表示，阿司匹林腸溶片生產工藝十分成熟，企業通過前端設計、過程控制、自動化規模化生產等有效控制成本，在全國每年數十億片的龐大需求量下，中選價格有空間覆蓋生產和配送成本，實現薄利多銷。

但是，任何事情都有兩面性。我們在充分肯定集采成就的同時，也要關注可能出現的風險和挑戰，尤其是患者和醫保基金的承受能力、臨床合理用藥需求、企業投入和回報這組“不可能三角”。

要防止劣幣驅逐良幣

“劣幣驅逐良幣”是經濟學中一個重要的現象。在信息不對稱的情況下，消費者往往傾向于購買便宜的，長此以往，高價高質量產品逐漸被擠出市場。

2008年爆發的“三聚氰胺奶粉”事件就是典型案例。奶粉中加入三聚氰胺可以降低成本，進而可以以更低價格沖擊市場。由于消費者難以識別奶粉有沒有添加三聚氰胺，而且三聚氰胺的不良后果也不是一夜之間就會被察覺，這種“即時的低價誘惑”與“遠期的不良后果”的結合，導致奶粉廠家紛紛被卷入這種“游戲”，最終以行業性悲劇收場，而大批兒童成為受害者更令社會痛心。

由于醫保集采的規模效應，在誘惑和競爭壓力之下，一些廠家有可能不計成本地“非理性”殺價。但中標后，如果廠家發現自己無法做到如此低的成本，則有可能采取偷工減料的辦法來補救。

2025年上海兩會期間，20名政協委員聯名提案《關于在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物的提案》提到，“我們在臨床實踐中發現某些集采藥的藥效不穩定，特別是在高血壓、糖尿病藥物，內鏡檢查腸道準備的瀉藥、麻醉藥等，在臨床使用中經常有反映藥效不佳的情況，有些往往加大藥量也不起效，面對如此情況醫生很無奈，因為沒有選擇權，向上反映也沒渠道。”該提案的主筆人、瑞金醫院普外科主任鄭民華用“麻藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉”來形容此現象，“我是外科醫生，過去用合資或者進口的麻藥，算得準時間的，現在就算不準。麻藥不睡的，本來用一支，現在用三四支才能睡著。”該提案具有較強的公信力，因為聯名的政協委員大多來自醫衛界，不乏名醫，包括仁濟醫院黨委書記鄭軍華，瑞金醫院黨委書記、副院長胡偉國，瑞金醫院門診辦公室主任李賢華，復旦大學附屬兒科醫院黨委書記徐虹，中山醫院內鏡中心主任周平紅，中山醫院副院長錢菊英，瑞金醫院急診科主任毛恩強，中山醫院結直腸外科主任許劍民，上海交通大學口腔醫學院執行院長蔣欣泉，上海市民政第二精神衛生中心病區主任張偉宏等權威專家。

這些問題的浮現，或許印證了“質量vs價格”之間的矛盾，“既要便宜又要質量好”，從商業邏輯上是比較難的。

生命和健康高于一切，藥品安全大于天。這些專家的呼吁應引起重視。

我們要相信常識的強大力量。民眾之所以對3分錢一粒的阿斯匹林產生疑慮，背后就是“便宜沒好貨”的簡單常識。雖然不能把“便宜沒好貨”這句話絕對化，但它背后蘊含的哲理是深刻的。在集采中，買方利用強大談判能力壓價沒有問題，但賣方如果產生以過低價格搶單的非理性沖動，最后必然會以犧牲藥品質量為代價，原因很簡單：沒有哪家藥廠會傻到愿意虧錢賣藥！

令人期待的是，國家醫保局宣布：1月21日國家醫保局負責人帶隊赴上海，當面聽取相關委員、專家關于藥品集采政策及中選產品質量保障的意見建議，共商進一步保障集采藥品質效的意見。

要關注目標的非趨同性

決定集采的是醫保部門，而受集采影響最大的是社會公眾。兩者目標可能并不完全一致。

對醫保部門而言，最關注的無疑是價格，價格越低，越能減少醫保支出。在醫保收支壓力凸顯的當下，這很有誘惑力。

公眾呢？公眾有兩個目標：1）藥品的質量和療效；2）省錢。但是，這兩個目標中，第一個目標更重要。沒有人會為了省錢去買效果差的藥品，這是在拿生命健康開玩笑。

因此，醫保部門不能過度關注價格，而是應在確保藥品質量和療效的前提下追求價格的降低。要確保藥品質量，除了監管之外，更要尊重規律，才能避免劣幣驅逐良幣的“向下的競爭”。

要防止短期利益影響長期發展

俗話說：人無遠慮，必有近憂。短期和長期的矛盾，是普遍存在的。通常，人對眼前利益的關注甚于長遠利益。這就是所謂的行為短期化。

集采也需要關注長期和短期的平衡：醫藥是一個重研發的行業，研發成本高昂。要確保藥企有足夠的積極性進行新藥研發，必須保證其合理的利潤空間。美國創新藥品一直居于世界首位，一個重要原因在于：市場高價格為藥物研發和市場轉化的循環提供足夠保障；創新后全球化輸出，形成龐大的醫療產業，巨大的商業利益又刺激創新發展。

因此，集采不能只考慮藥品的“直接成本”，還需充分考慮研發費用，這樣才不至于打擊藥企的研發積極性和可持續發展能力。2020年我國醫藥行業上市公司研發費用占銷售收入的比重超過6%，在研新藥數量躍居全球第二位，1000余個新藥申報臨床，47個國產創新藥獲批上市。這一成果來之不易。

一個值得關注的趨勢：2021年和2022年，我國創新藥對外授權總金額分別為138.5億美元和277.1億美元。2023年，我國創新藥對外授權交易數量首次超過許可引進（Licensein）數量，總金額達到419.6億美元。2024年截至10月17日，我國創新藥對外授權總金額為370.9億美元。2023年，百時美施貴寶向百利天恒支付了8億美元首付款，創下中國藥企對外授權首付款的新高。復星國際聯席首席執行官陳啟宇直言：“中國生物醫藥行業出現了一個困境：我們不斷地投入創新，但是產出的創新成果，特別是中國以外市場的成果權益，不斷地被跨國公司拿走。”

好不容易研發出來，為何要授權給別人？況且，作為世界工廠的中國本身就具有顯著的生產優勢。原因何在？第一，藥企研發費用高昂，而近年來IPO速度顯著放緩，影響國內生物醫藥企業資金鏈，對外授權有助于企業資金回籠；第二，美國、歐盟等海外市場的定價空間比國內市場大，中國創新藥企業“出海”有望獲得更高的收益。

此外，一些跨國藥企近年來主動放棄集采中標，轉而尋求院外市場，其目的就是為了保護利潤空間以追求長期可持續發展。2023年集采中，禮來、百時美施寶貴、衛材等外企的報價均遠大于最高限價，直接失去中選資格。這些公司為何寧可主動放棄短期利潤？其背后的思考邏輯值得我們深思。

怎么辦？

1、嚴格質量監管，堅決阻斷“劣幣驅逐良幣”，打消一些企業“以次充好”的僥幸心理。仿制藥參加集采，必須通過一致性評價。但在實踐中，盡管一致性認證是權威嚴格的認證體系，但對集采不同廠商的相同藥品名，常有用藥患者反映其藥效存在明顯差異，進而加劇患者對集采藥品的抵觸情緒，降低信任度，藥效認證信息缺乏披露，也易導致患者對集采藥品質量和療效的不信任。在藥廠和國家藥監局公開信息中，公眾無法看到各仿制藥的一致性評價是否完成了全部流程。在批量集采階段，也沒有定期抽檢信息能確保后續生產的藥物與認證時的藥物完全一致。已有很多聲音表示，“一致性評價”不是“一次性評價”，也不該變成“一次性評價”，集采后的持續監管至關重要，堅決避免“貍貓換太子”。

2、進一步優化完善集采政策，改變單純低價、熔斷等機制，建議構建以價格、質量、成本、可持續發展為導向，避免惡性競爭。這與GDP考核類似，如果只考核GDP指標，地方政府就會“唯GDP論”而不管環境污染。對藥品，不能陷入“唯價格論”的簡單標準，應構建更為科學與全面的標準體系，尤其是在定價時要充分考慮企業的研發成本。

一個重要建議：改變最低價中標的做法，選擇“中位數價格中標”，按各供應商投標價格排名，選取排名最中間的供應商中標。這樣一來既可以避免廠家盲目拼低價，又可以讓報價高的不會中標。“中位數價格中標”，也意味著中標廠家有一定的利潤空間，不至于被迫犧牲產品質量。在藥品這種安全性遠比價格重要的領域，“中位數中標”比低價中標更為可取。

3、要給予醫生選擇權。經醫生評估，原研藥對患者的治療是必要的，如特殊的劑型、輔料等導致的低過敏風險，應鼓勵醫生使用。如果醫生明明知道這個藥不好但別無選擇，這對醫生的職業倫理和心理狀態會帶來很大負面影響。在實踐中，出現了為確保集采藥品銷量給醫療機構規定最低銷售指標的情況，導致部分醫療機構被迫停止采購、使用進口藥，這無疑嚴重干擾了醫生處方權。

4、要保障患者的選擇權利。具體在醫療行業，一個患有特定疾病的患者，以什么價格選擇什么藥物治療，本應是患者擁有的基本權利。不同患者的需求可能存在差異，有的患者對價格非常敏感，有的患者則寧肯多付錢也要確保質量/療效。從經濟學理性看，應該以價格杠桿來進行調節，而不是一刀切，因為一刀切不可能同時滿足所有人的需求。如果患者愿意自費購買原研藥，在符合法律法規的情況下，可以從醫院藥房或者正規的零售藥店獲取原研藥，醫保部門可以根據原研還是仿制，進口或者國產給予不同的報銷比例。

選擇權的重要性在于：有選擇權才有競爭，才能保證效率。如果大家對集采藥不滿意，大量轉向原研藥，自然就會對集采藥產生市場壓力，迫使集采藥不斷改善質量，贏得市場信任。這種競爭的力量，是監管所無法取代的。

根據國家醫保局的信息，集采協議量一般在醫療機構報量的60%-80%，剩余部分由醫療機構自主選擇擬采購品牌，并不存在“一刀切”不允許采購使用“進口原研藥”的制度安排。關鍵在落實，如何避免實踐中的“一刀切”，需要更為科學、精細的制度設計。

5、陽光是最好的警察。藥品問題影響面廣、關注度高，應該保持充分的透明度，以消除不信任導致的種種問題：1）加強對集采藥品的全過程質量檢測，并公開信息；2）建立統一的反饋平臺，收集臨床醫生對于集采藥品使用的藥效情況及意見，堅決杜絕“捂蓋子”；3）加強媒體監督，確保問題能得到及時的發現和解決；4）監管部門應及時回應社會關切，確保公眾知情權，避免“塔西陀陷阱”。

6、充分借鑒國際經驗和一般規律。在人口老齡化和生育率下降的雙重壓力下，醫保體系正在并必將繼續面對越來越大的資金壓力。但是，醫保控費需要尊重經濟規律，才能保證“好心辦好事”。此次國家醫保局的調查，希望不要停留在集采中標藥品的質量本身，更應進一步重新審視和科學評估集采規則，尊重經濟規律、尊重市場規律，用科學的理論指導制度設計思維。

必須承認，醫療問題是個全球性難題。但藥品質量是最基本的底線，我們必須守住這個底線。

集采改革必須不忘初心。集采的初心是患者的福利，但患者的福利不等于低價，更包括藥品的質量、藥品的選擇權利。

藥品的質量，是社會的底線。民眾對醫保的信任，也是一個社會的底線。集采藥品安全有效，這件事如何強調都不過分。如果社會失去對藥品安全的信任，比食品安全危機更不堪設想。

這次集采爆出問題、引發社會關注，不是壞事，因為比較早發現問題更有利于解決。集采的大方向是正確的，藥品價格降低也實實在在給民眾降低了成本。現在需要在實踐中不斷總結、完善，最終找到價格與質量的最佳平衡點。

劉勝軍@西安華清宮

堅持講真話的經濟學家

政治經濟學+大歷史觀

2014年參加總理經濟座談會

劉勝軍微財經創始人

致公黨上海市經濟委員會委員

長江國際商會首席專家

山東省人力資源發展促進會首席專家

著有《下一個十年》

山東·菏澤·定陶人

人大·中歐·華東師大校友