導讀：2024年2月27日，人民法院案例庫正式上線，最高人民法院明確要求：法官在審理案件時必須檢索查閱案例庫，參考入庫同類案例作出裁判，這對于促進統一裁判規則和尺度，避免“同案不同判”，保障法律正確、統一適用具有重要意義。本期推送內容為最新入庫的 在意外傷害保險事故中對“非疾病”條款的理解和對“意外傷害”情形的認定 的融法典型判例。

文| 人民法院案例庫

編輯| 夢谷風險管理

杜某榮、趙某洋等訴某財產保險公司人身保險合同糾紛案

——意外傷害保險事故中對“非疾病”條款的理解和對“意外傷害”情形的認定

【關鍵詞】 民事 人身保險合同 人身保險 疾病 免責事由 意外傷害

【入庫編號】2025-08-2-334-001

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基本案情

原告杜某榮、趙某洋、趙某雁、王某良訴稱：被保險人趙某峰為某船舶工程有限公司的雇員，受公司委派在某造船有限公司從事船舶勞務施工。2019年8月1日，趙某峰在船艙內從事雇傭活動過程中因高溫中暑，被發現后送醫院經搶救無效死亡。2019年9月10日，某市人力資源和社會保障局作出《工傷認定書》,認定趙某峰于2019年8月1日受到的事故傷害為工亡。某船舶工程有限公司在趙某峰生前于被告某財產保險公司處投保了團體意外傷害保險，保險金額為人民幣40萬元（幣種下同）。根據保險條款的約定，趙某峰系意外傷害死亡。根據保險法和保險合同的約定屬于保險責任，某財產保險公司應當按照合同約定的標準足額支付保險金40萬元，故訴至法院，請求法院判令：1.被告某財產保險公司支付原告杜某榮、趙某洋、趙某雁、王某良保險金40萬元；2.本案訴訟費用由被告承擔。

被告某財產保險公司辯稱：對投保事實無異議，事故發生在保險期間內。死者趙某峰系被保險人，投保人是某船舶工程有限公司，保險種類為團體人身意外傷害保險。原告王某良是死者趙某峰的繼父，請法庭審查其訴訟主體資格。死者趙某峰的死因是中暑，在醫學上屬于疾病，并非意外，根據保險條款責任免除部分第6.4條，屬于免責情況，被告不承擔保險責任。

法院經審理查明：趙某峰系杜某榮之子，系趙某洋和趙某雁的父親。1994年5月2日，王某良與杜某榮登記結婚。2019年2月15日，某財產保險公司出具團體人身意外傷害保險保險單，載明投保單位為某船舶工程有限公司，保險期間自2019年2月16日零時起至2020年2月15日二十四時止，承保方案A，條款名稱為團體人身意外傷害保險，保險責任為意外身故、殘疾、燒燙傷，投保人數48，無免賠額，每人保險金額40萬元。后被告某財產保險公司出具批單，同意自2019年3月6日零時起，至2020年2月15日二十四時止，保險單內容變更如下：加收保費23358.33元，申請自2019年3月6日零時起，減少2人，增加41人，增加人數中含趙某峰，其他事項不變。

2019年8月1日13時30分左右，趙某峰在某造船有限公司場地工作時發現神志不清，經某市人民醫院診斷為院前死亡。2019年9月10日，某市人力資源和社會保障局出具工傷認定決定書，認定趙某峰于2019年8月1日受到的事故傷害為工亡。

涉案團體人身意外傷害保險投保單中特別提示：請仔細閱讀背面的保險條款，尤其是黑體字標準部分的條款內容。團體人身意外傷害保險條款第四條受益人約定：“本保險合同的受益人包括：（一）身故保險金受益人：……2.被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規定履行給付保險金的義務：（1）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的……”團體人身意外傷害保險條款第五條有關身故保險責任約定為：“在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180日內因該事故的直接原因導致身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。”責任免除部分第六條約定：“因下列原因造成被保險人身故、殘疾或燒燙傷的，保險人不承擔給付保險金責任……（四）被保險人因疾病、妊娠、流產、分娩、藥物過敏所導致的……”保險條款釋義部分約定：“意外傷害：指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害?！?/strong>

上海市浦東新區人民法院于2021年11月25日作出（2021）滬0115民初71463號民事判決：被告某財產保險公司應于本判決生效之日起十日內支付原告杜某榮、趙某洋、趙某雁、王某良保險金40萬元。宣判后，被告某財產保險公司不服，提起上訴。上海金融法院于2022年8月12日作出（2022）滬74民終737號民事判決：駁回上訴，維持原判。

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裁判理由

本案主要爭議焦點為：被告是否應當對被保險人趙某峰的死亡承擔團體人身意外傷害保險責任。

其一，根據保險條款中對身故保險責任的約定，“在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180日內因該事故的直接原因導致身故的，保險人按保險金額給付身故保險金……”保險條款釋義部分載明：“意外傷害：指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害?！北景钢?，居民死亡醫學證明（推斷）書記載趙某峰死亡原因為院前死亡，審理中雙方確認趙某峰死亡原因為中暑，故法院在處理本糾紛中以趙某峰的死亡原因為中暑為依據，直接原因在于工作環境中的高溫引起體內熱量過度積蓄，從而引發身體機能變化，系由外來因素所致，符合意外傷害的外來性特征。并且，趙某峰在工作時發生中暑事故，具有突發性和不可預見性，且傷害的發生非本意。從現有證據來看，被告沒有舉證證明趙某峰的死亡系因其自身疾病因素導致。因此，趙某峰的死亡符合“意外傷害”的情形。

其二，根據保險條款第六條責任免除的約定，被告并未將中暑列入意外傷害的免責范圍，也未對疾病的具體情形是否包含中暑作出說明、解釋。現被告以保險條款第六條第（四）項作為拒賠的理由，認為中暑屬于疾病范疇，依據不足。現代醫學對疾病的定義為對人體正常形態與功能的偏離。有如健康一樣，從不同角度考察可以給出不同的定義。本案中，在保險合同未對“疾病”的內涵和外延進行明確約定，且當事人對該保險條款內容存有爭議的情況下，根據《中華人民共和國保險法》第三十條的規定，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。另外，本案并無證據證明趙某峰中暑身故系因其自身疾病和高溫工作環境共同導致，故可以認定趙某峰中暑系完全由高溫等外部因素引起，符合意外傷害外來的、突發的、非本意的特征，也與保險合同訂立時雙方所期待的保險利益相一致，并未超出保險合同的射幸范圍。

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裁判要旨

1.雖然意外傷害保險合同一般將“非疾病”作為認定意外傷害的要素之一，并將“疾病”導致的傷亡作為保險免責事由，但現代醫學對疾病的定義僅是對人體正常形態與功能的偏離，故“疾病”并非意外傷害險的當然免責事由，認定意外傷害尚需結合案情具體分析。若被保險人傷亡的直接原因是高溫工作環境引起體內熱量過度積蓄，從而引發身體機能變化，則可認定中暑傷亡系由外來因素所致，具有外來性，傷亡結果亦具有突發性、不可預見性和非本意性，符合保險合同約定的“意外傷害”的情形。

2.如果保險合同中的免責條款并未明確將中暑列入意外傷害的免責范圍，也未對疾病的具體情形是否包含中暑作出解釋、說明，則保險人不能以“疾病”免責條款作為拒賠的依據。

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關聯索引

《中華人民共和國保險法》（2015年修正）第2條、第23條

來源：人民法院案例庫

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