致命的消化道出血，及早診治有望拯救生命！

一種以反復消化道出血為主要臨床表現的疾病，如果不及時找到病因，在隨后6-12h，由于大量出血，有1/3患者死亡。

這種如此兇險的疾病，到底是何方神圣？

先來看一張圖：

胃鏡示乳頭旁見一大小約0.8cm隆起，表面粗糙充血，反復沖洗觀察，隆起表面見少量活動性滲血。你的診斷是？

病例摘要

■主訴及現病史

黃xx，男性，78歲，腹主動脈瘤術后復查就診普外科。

患者3天前無明顯誘因出現腹痛，與體位、進食、活動、排便無明顯關系，每次持續1分鐘到5分鐘不等，伴腹脹，無惡心、嘔吐、嘔血、納差、肛門停止排氣排便等，無發熱、寒戰、腹瀉、便血等，近期體重下降2公斤。

■既往史

高血壓多年，平素未服藥，患者2018年12月19因腹痛就診普外科，行腹增強CT+CTA示：1.腹主動脈瘤破裂；2.雙腎動脈重度狹窄。

急診行腹主動脈、雙側髂總動脈支架植入+腔內隔絕術。

2019年03月25日復查胸腹增強CT：

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① 腹主動脈瘤術后：腹主動脈中段（腸系膜上動脈開口水平）至雙側髂總動脈全程見支架影，支架位置、形態無異常，貼壁良好，支架內管腔通暢，支架外血栓可能。

② 左腎動脈近段見支架影；右腎動脈開口處狹窄，遠段顯影良好。

③主動脈弓、降主動脈及腹主動脈、雙側髂總動脈及髂內動脈粥樣硬化并多發鈣斑、軟斑；腹主動脈散在多發小潰瘍。

④慢支炎、肺氣腫并肺大泡，雙肺散在纖維灶，雙肺下葉間質性炎。

■體格檢查

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T：36.3℃，P：68次/分，R：14次/分，BP：108/70mmHg。

皮膚甲床、黏膜稍蒼白，皮膚鞏膜無黃染，心臟查體無特殊，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕啰音，腹膨隆，未見靜脈曲張，肝脾未及，未及異常包塊和結節，臍周偏右輕壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍4次/分。

■診治經過

入院完善相關實驗室檢查。

血常規：WBC 6.40×109/L、Hb 82g/L， PLA 232×109/L、c-CR 0.77mg/L；大便潛血試驗陽性；肝腎功能、電解質、血脂、淀粉酶、脂肪酶、凝血功能及纖容試驗未見異常。

■影像學檢查

2020年7月20日腹部B超示：肝腎間隙、壺腹部、左中上腹低-無回聲區--考慮血腫形成可能；7月21日于超聲引導下腹腔內血腫穿刺引流術，經輸血、擴容、營養支持等對癥治療后復查血紅蛋白仍進行性下降，患者無嘔血、便血等，但大便潛血陽性，具有胃腸鏡檢查適應證；7月24日至我科行胃鏡檢查示：乳頭旁見一大小約0.8cm隆起，表覆暗紅色血凝塊，周邊黏膜充血水腫明顯（圖A-B），反復沖洗未見活動性出血。

建議復查腹部增強CT+CTA，動態觀察血常規，必要時復查胃鏡。予輸血對癥治療后復查血紅蛋白仍進行性下降，7月28日再次復查胃鏡示乳頭旁見一大小約0.8cm隆起，表面粗糙充血，反復沖洗觀察，隆起表面見少量活動性滲血，予取材送檢（詳見圖C-D），病檢示十二指腸降段潰瘍。

結合患者腹主動脈瘤支架術后、腹膜后血腫病史及病檢考慮繼發性腹主動脈十二指腸瘺（secondary aorto-Duodena fistula，SADF） 合并出血可能，為明確病因，建議進一步完善腹部增強CT+CTA，但患者家屬要求至院外就診，與家屬保持聯系，院外診斷仍考慮該診斷，目前貧血已糾正。

認識腹主動脈十二指腸瘺

■腹主動脈十二指腸瘺流行病學

腹主動脈瘤十二指腸瘺（aorto-Duodena fistula，ADF）是腹主動脈瘤少見但極為嚴重的并發癥，是消化道出血的少見病因，由Salnon于1843年首次描述，至今外文文獻報告約300余例，國內報道ADF病例中術前確診率僅6.7%[1]。

ADF分為原發性（primary aorto-Duodena fistula，PADF）與SADF，PADF是指腹主動脈瘤壁與鄰近腸道發生侵蝕交通形成的病變，常與腹主動脈瘤有關，其次為霉菌性主動脈瘤，罕見的與沙門氏菌、敗血癥、結核等有關。

SADF是指腹主動脈移植物（人工血管或覆膜支架）重建術后發生的移植物侵蝕腸道形成的穿透性病變[2]。SADF比PADF多見，可發生于腹主動脈手術后，通常發生在主動脈瘤修復術后[3]。PADF發病率約為0.04%-0.07%[4]，最常發生于十二指腸，尤其是第3段，其次是空腸、回腸、結腸和胃[5]，臨床診斷較為困難，國外學者報道術前確診率僅為33%-50%，主要依靠剖腹探查及死亡后尸檢確診。

■ADF臨床表現

主要表現為反復發生的消化道出血，絕大多數患者可有較特征性的“先兆出血”，即一種間歇性的中小量的嘔血或便血，是大出血的前兆癥狀[6] 。約有10%的患者可表現為典型的三聯征，即腹痛、反復發生的消化道出血、腹部可觸及搏動性腫塊[7]。ADF所致的上消化道大出血是致命的，及早診治有望挽救生命。

■診斷和治療

本病常發生在十二指腸第三、四段，十二指腸降部位于腹膜后，位置較深，且受腸腔氣體干擾，超聲、CT檢查對降部腸腔、乳頭、壺腹部顯示欠佳，而內鏡對于十二指腸降部，尤其是乳頭及其周圍，可以直接觀察病變的形態、范圍，又可以獲得組織學證據，尤其是超聲發現膽管、胰管擴張的病例或高度懷疑乳頭病變時應仔細觀察乳頭部位，必要時可以改用側視鏡有利于觀察、活檢，可疑部位應采取多方位深挖，目前內鏡檢查是ADF重要的的檢查方法之一[8]。

其次是CT檢查常可見動脈瘤，十二指腸處后腹膜撕裂或十二指腸粘附于主動脈，如在動脈瘤部位或其邊緣有腔外積氣或既往有主動脈手術史等，血管造影可見造影劑漏出或形成假性動脈瘤等可輔助診斷。

綜上，對于不明原因消化道出血患者，尤其是存在主動脈瘤病史和主動脈手術史者，應考慮ADF的可能，大多數ADF患者在初期出血時幸存，但在隨后6-12h，由于大量出血，有1/3患者死亡，外科手術死亡率為30%-40%[9]，因此盡早完善腹部增強CT及內鏡檢查，早識別、早診斷、早治療是改善患者預后的關鍵。

參考文獻：

[1] 劉威羽，劉維新，藺虹名誤診為十二指腸腫瘤的腹主動脈瘤破裂引起胃腸道出血1例田世界華人消化雜志，2011, 19(5):542-543.

[2] 朱翠萍，湯紹輝。原發性腹主動脈瘤十二指腸屢1例。J South Med Univ, 2014, 34(9): 1390-1391.doi 10.3969/j.issn.1673-4254.2014.09.33

[3] David WL Joseph DR Carlmn et al Primary aorto- duodenal fistula A case report and review of the literahzre[J]，J Vasc Suig 2003 37 (3):686一689.

[4] 吳在德，吳肇漢.外科學[M.7版.北京:人民衛生出版社，2009:596-598.

[5] Sevastos N Iafailidis P Kolokotronis K aorto jejunal fistula due to foreign body:a

et al. Primary rare cause of gastrointestinal bleeding. Eur J Gastroenterol Hepatol，

2002,14（7）,797-800.

[6] Saers SJ, Scheltinga MR. Primary aortoenteric fistula [J] . Br J Surg, 2005, 92: 143-52.

[7] 張玲玲，黃國美，自班俊等.1例伴發消化道出血的腹主動脈瘤診治并文獻復習[J].貴陽醫學院學報，2012, 37(4): 461.

[8] 林雪燕，曾艷凌，林志輝，1例繼發性腹主動脈瘤十二指腸瘺的診療分析，創傷與急診電子雜志，2015，3（1）19-21.

[9] Duhcy RK,Imthurn B,Barton M，et al. Vascular consequent‘、of menopause and hormone therapy; Importance of timing of treatment and type of estrogen[J]. Cardiovasc Rcs,2017,66(2):295-306.

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本文來源：醫學界消化肝病頻道

責任編輯：葉子

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