慢性腎臟病是高血壓、糖尿病、腫瘤等疾病之外，又一威脅人民群眾生命健康的慢性疾病。盡管得益于慢性腎臟病科普知識的普及，以及醫患雙方的重視，其患病率在十年間由10.8%下降至8.2%。但透析患者，也就是我們俗稱的“尿毒癥”患者人群仍在持續增加中。

為什么血液透析患者在增加？ 血液透析的原理是什么？ 血液透析通路建立前有哪些準備，該怎樣護理？聽聽專家怎么說~

為什么血液透析患者人數在增加？

為什么慢性腎臟病患病率下降了，但血液透析患者的總數仍在增加呢？一方面是因為我們國家人口基數較大，每年仍有大量的新發慢性腎臟病人群；另外，眾多的高血壓、糖尿病患者，如果長期血壓、血糖控制不佳，極易出現腎臟并發癥，部分患者會因此進展至終末期腎臟病。所以我們慢性腎臟病的防控工作仍然任重道遠。而且隨著血液透析技術的發展、慢性腎臟病藥物治療手段的增加、透析理念的進步，我們血液透析患者的透析齡是越來越長了，許多患者不僅活得久、而且活得好，回歸了家庭、回歸了社會，這也從好的一面造成了血液透析患者總數的持續增加。

什么是血液透析通路？

在接受血液透析治療時，血液從患者體內以一定的速率離開并進入血液透析管路；然后在與管路連接的透析器里，患者的血液和透析液發生了物質交換，血液中的尿毒癥毒素進入了透析液；最后，被“清洗”過的患者血液通路管路流回體內，完成血液透析的整個過程。通常情況下，這一過程要持續4小時以完成一次完整的血液透析治療，每周進行3次。“清洗”效率的高低有許多影響因素，其中血液在透析管路中的流動速度是一個關鍵指標，理論上血流速度越快，透析效率越高。因此，有一根良好的血透通路是充分透析的保障之一。如果沒有血透通路，甚至血透治療都無從談起。

血液透析通路的種類

由于外周靜脈的血流量無法滿足血液透析的要求，因此需提前進行手術建立專門的通路。血液透析通路的種類有自體動靜脈內瘺、移植物動靜脈內瘺和中心靜脈導管，其中中心靜脈導管又可分為帶Cuff隧道管中心靜脈導管和臨時中心靜脈導管。

自體動靜脈內瘺是使用最廣泛的血透通路類型。醫生手術時會在患者的前臂或上臂，將一根動脈血管和一根靜脈血管用很細的線縫合起來。術后靜脈經過一段時間的發育后，血管會增粗變厚，今后透析時護士就會在內瘺靜脈上穿刺打針進行血液透析治療。自體動靜脈內瘺的一大優點是長期通暢性好。盡管很多腎友把這個手術稱為“埋管”手術，但其實患者體內并沒有異物，所以不存在排異的問題，感染風險也較低；此外，自體內瘺的手術傷口較小，術后患者恢復很快，對于日常生活沒有影響，手術費用也較為便宜。但自體內瘺對于患者自身的血管條件有一定要求，由于終末期腎病患者常合并多年的高血壓、糖尿病史，血管條件普遍不佳，因此手術后存在一定的內瘺發育不良甚至是手術即刻失敗的機率，需要后期干預促成熟或者重建。另外，心功能較差的患者是無法進行內瘺手術的。

移植物動靜脈內瘺經常用于血管條件不佳、無法進行自體內瘺手術的患者。醫生通常會在患者的前臂埋置一段U型的聚四氟乙烯材質的人造血管，并縫合連接患者自身的動脈和靜脈血管。透析時，護士在人造血管上穿刺打針。移植物動靜脈內瘺的優點是手術成功率較高，透析時能有充足的部位來供穿刺；術后發育時間也較自體內瘺短，現在還有些新型材質的人造血管可以做到術后第二天即可使用。但移植物內瘺出現狹窄、栓塞、感染的風險要明顯高于自體內瘺，后期的維護成本較高，其本身的手術費用也較貴，因此并不作為首選的血透通路。和自體內瘺一樣，心功能較差的患者無法進行手術。

中心靜脈導管是在患者的頸部或者腹股溝部位直接穿刺靜脈放置的透析導管。放置以后就可以立即使用。但導管長期留置后，感染、血栓、血流量不佳、血管損傷的風險大大增加，因此不作為長期血透通路使用，僅作為自體動靜脈內瘺或移植物動靜脈內瘺使用前的過渡選擇。

血液透析通路建立前要做哪些準備？

對于慢性腎功能不全的患者，當他的腎小球濾過率小于30ml/(min·1.73m2)時，就應該接受終末期腎病管理以及治療方式選擇的教育了。如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，而且預計半年內須進入維持性血液透析治療時，就應該建議患者轉診至血透通路醫師那接受相關的血管評估。如果患者尿毒癥癥狀明顯，保守治療難以控制，那么就應該盡早實施動靜脈內瘺手術。

手術前血透通路醫生會詢問病史、進行相關的血液及影像學檢查、評估患者的上肢血管是否有條件行動靜脈內瘺手術。可進行手術的患者血管應該滿足一定的直徑要求，同時沒有明顯的狹窄或者栓塞；有經驗的通路醫生還會評估內瘺術后是否有足夠的穿刺部位，以免出現手術成功但無法使用的窘境。

內瘺手術通常都是擇期手術，從評估至手術會根據患者腎功能的情況有一定的時間間隔。這時患者就要接受上肢血管保護的教育。主要內容包括：

1、住院患者佩戴醫學警示手環；

2、避免不必要的上肢靜脈穿刺輸液、抽血，避免在上肢靜脈留置套管針、鎖骨下靜脈置管或PICC等；

3、對血管條件較差的患者可提前進行束臂握球鍛煉或者紅外線照射；

4、對上肢皮膚有病變的患者給予相應的治療。

血液透析通路建立后怎樣護理？

動靜脈內瘺的手術切口一般很小，術后疼痛感也不大，所以患者不必過于焦慮。術后定期至醫院進行傷口換藥，一般兩周左右就可以拆線了。在傷口愈合前應避免傷口部位碰水。血透通路是尿毒癥患者的“生命線”，因此一旦建立后腎友就應該和醫護人員一起用心呵護它：

//日常要定期摸一摸內瘺，如果摸不到內瘺的“震顫”就要及時到醫院檢查了。

//內瘺側的上肢要避免測量血壓、輸液以及抽血，衣服的袖子要寬松，避免長時間壓迫內瘺側上肢。

//為了促進內瘺發育成熟，一般術后1-2周就要開始內瘺的功能鍛煉了，腎友可以買一個橡皮球或者橡皮圈，每天進行握捏練習。

// 當然，定期至手術醫生或者專職通路醫生那進行隨訪檢查也是必不可少的。

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撰文丨馬曉波

編輯丨祁潔