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這種病因，值得關注

撰文 | 吳櫻

克羅恩病（CD）作為一種病因未明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，一直備受關注。其臨床表現多樣，常累及胃腸道全層，可引發腹痛、腹瀉、體重下降等一系列癥狀。然而，在臨床實踐中，CD以大量便血和失血性休克為首發表現的情況極為罕見，這給臨床醫生的早期診斷和及時治療帶來了巨大挑戰。本文將詳細介紹一例以失血1性休克為首發癥狀的CD病例，通過對其診療過程的深入剖析，為臨床診斷和治療提供參考。

情況危急：入院后迅速轉入ICU搶救[1]

患者為一名30歲的亞洲男性，既往身體健康，無炎癥性腸病（IBD）或自身免疫病家族史。近期，患者出現了一系列不適癥狀，主要表現為1周的黑便，同時伴有腹部不適和惡心。這些癥狀逐漸加重，患者遂前往醫院就診。

患者入院時，體格檢查發現其存在貧血貌。實驗室檢查結果顯示，血紅蛋白水平為10.9g/dL，低于正常范圍。然而，入院后病情迅速惡化，患者突發急性胃腸道出血，隨即出現暈厥、低血壓和心動過速等癥狀。復查血紅蛋白降至5.9g/dL，情況危急，患者被立即轉入重癥監護室進行搶救治療，給予血管升壓藥以維持血壓穩定，并緊急進行輸血治療，以糾正貧血和補充血容量。

探索出血源：從常規到特殊檢查，最終確診

為了明確出血源，醫生首先進行了一系列常規檢查。

腹部及盆腔CT血管造影檢查結果顯示：無活動性外滲或穿孔跡象（這排除了因血管破裂或腸道穿孔導致的出血）。

?食管胃十二指腸鏡檢查：僅發現輕度胃炎，未見到近期出血的證據。

?結腸鏡檢查顯示：全結腸至回腸末端均有血液存在，但黏膜外觀正常，這表明出血源可能不在結腸和直腸。

?梅克爾掃描結果：為陰性，也排除了梅克爾憩室出血的可能性。

由于常規檢查未能明確出血源，醫生決定進一步檢查小腸。磁共振小腸造影檢查結果無異常，但考慮到磁共振小腸造影對小腸病變的敏感性可能低于其他檢查方法，醫生又為患者進行了膠囊內鏡檢查。膠囊內鏡檢查發現，患者小腸多處存在局灶性潰瘍狹窄，且伴有輕度滲血，這些表現高度提示CD的可能。為了進一步明確診斷并進行治療，醫生為患者實施了雙氣囊小腸鏡檢查。雙氣囊小腸鏡在回腸末端發現了5處狹窄，其中1處表現為纖維化，4處伴有潰瘍形成（圖1，圖2）。此外，膠囊內鏡滯留于距回盲瓣65cm的最遠端狹窄處，這進一步證實了小腸狹窄的存在。

圖1 順行雙氣囊小腸鏡觀察到的遠端回腸情況：（A）纖維化狹窄；（B）潰瘍型纖維化狹窄

圖2. 逆行雙氣囊小腸鏡觀察到的遠端回腸情況：（A）伴有周圍炎癥的纖維化狹窄，且（B）無法通過

手術切除成功治療：術后恢復良好

鑒于患者失血性休克的嚴重情況以及小腸多處狹窄的存在，經過多學科會議討論，決定為患者實施腹腔鏡小腸切除術。手術中切除了 45cm 含有 5 處狹窄及脂肪爬行的腸段。術后病理檢查結果顯示，患者腸段存在中度活動性慢性回腸炎，伴有局灶性糜爛和肌層淋巴聚集，但未發現肉芽腫或異型增生，最終確診為CD。

術后，為了預防疾病的復發和進一步進展，患者開始使用英夫利昔單抗進行治療，在術后的隨訪過程中，患者的一般情況良好，未再出現黑便、腹痛等不適癥狀。血紅蛋白水平逐漸恢復正常，營養狀況也得到了明顯改善。定期的腸鏡檢查和影像學檢查顯示，腸道病變得到了有效控制，未發現新的狹窄或潰瘍形成。

圖3 腹腔鏡小腸切除術活檢結果顯示

小結

▌1. 患者以失血性休克為首發表現在克羅恩病的臨床實踐中極為罕見。

通常情況下，克羅恩病的診斷主要依據患者的臨床表現、內鏡檢查和病理結果。然而，在本病例中，患者最初的癥狀僅為黑便和腹部不適，缺乏典型的克羅恩病臨床表現，這給早期診斷帶來了很大困難。此外，在診斷過程中，需要先排除其他常見的胃腸道出血病因，如消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂出血、腸道腫瘤等。經過一系列詳細的檢查，最終才明確了出血源為小腸狹窄處的潰瘍滲血，并確診為克羅恩病。

▌2. 在本病例的診斷過程中，多種檢查方法發揮了重要作用。

CT血管造影和磁共振小腸造影對于評估腸道的整體結構和排除其他嚴重病變具有重要價值，但對于小腸的一些微小病變和早期病變，其敏感性相對較低。膠囊內鏡檢查能夠直觀地觀察小腸黏膜的病變情況，對于發現小腸的局灶性潰瘍狹窄具有較高的敏感性，但它無法進行活檢和治療。雙氣囊小腸鏡則彌補了膠囊內鏡的不足，不僅可以直接觀察小腸病變，還可以進行活檢和治療，對于明確診斷和指導治療具有重要意義。因此，在臨床實踐中，應根據患者的具體情況，合理選擇檢查方法，以提高診斷的準確性。

▌3. 對于以失血性休克為首發表現的克羅恩病患者，治療方案的選擇需要綜合考慮患者的病情嚴重程度、出血情況、腸道狹窄程度以及患者的整體身體狀況等因素。

在本病例中，由于患者失血性休克嚴重，其他治療方法難以在短時間內有效控制出血，且小腸多處狹窄嚴重，手術治療成為了挽救患者生命的關鍵措施。然而，手術治療也存在一定的風險和并發癥，如術后復發、腸梗阻等。因此，在手術治療后，需要結合藥物治療，以降低疾病的復發風險，控制疾病的進展。英夫利昔單抗等生物制劑的應用，為克羅恩病的治療提供了新的手段，能夠顯著改善患者的預后。

參考文獻：

[1] Sumethasorn M, et al. ACG Case Rep J. 2025 Jan 8;12(1):e01589.

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本文來源：醫學界消化肝病頻道

責任編輯：葉子

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