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高血壓、高血脂綜合管理一手抓

整理：薄荷

審核專家：山纓教授

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前高血壓和高血脂分別是血管性疾病死亡的第一、第二位危險(xiǎn)因素，即高血壓與膽固醇水平的升高，已然成為心血管疾病產(chǎn)生嚴(yán)重健康后果的關(guān)鍵推手。高血壓與高血脂的綜合管理是臨床常見的管理策略。那么，具體如何實(shí)施呢？

醫(yī)學(xué)界心血管頻道在砥礪前“心”——2024心血管年度盤點(diǎn)專欄（代謝性心血管疾病專場(chǎng)）邀請(qǐng)到了復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科山纓教授就“高血壓患者的血壓血脂綜合管理”這一專題作了精彩的演講。

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高血壓與血脂異常往往并存

2017年中國(guó)心血管病報(bào)告[1]顯示，無(wú)論是農(nóng)村還是城市，心血管死亡率皆為腫瘤死亡率的兩倍，是導(dǎo)致死亡的首要原因。

在心血管疾病的死亡原因中，動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的心血管病死亡一直占據(jù)重要地位，其死亡率和發(fā)病率在1990年到2015年期間呈現(xiàn)出快速上升的趨勢(shì)（圖1），與此同時(shí)，出血性中風(fēng)的發(fā)病率趨于平緩。然而目前我國(guó)的高血壓患病率仍高達(dá)27.5%，即每四個(gè)成年人中就有一人患有高血壓，且控制率不足17%。山纓教授指出，如何開展更為有效的血壓控制，是我們需要重視的議題。

圖1

血脂異常在我國(guó)人群中的患病率也在顯著上升。研究數(shù)據(jù)顯示，從2002年到2012年，我國(guó)的血脂異常患病率從原有的18.6%已攀升至40.4%，翻了將近一倍之多[2]。

大多數(shù)情況下，高血壓和血脂異常是并存的。有數(shù)據(jù)顯示，高血壓患者中合并血脂異常的比例高達(dá)61.5%。此外還有1/4的高血壓患者合并糖耐量異常，一半的患者存在肥胖問(wèn)題，單純以血壓增高為危險(xiǎn)因素的高血壓患者僅占10%。山纓教授強(qiáng)調(diào)，我們對(duì)高血壓患者的管理不能僅局限于血壓的控制，還必須關(guān)注血脂的管理，以最大程度降低心血管疾病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

減少發(fā)病率和死亡率

從把握心血管危險(xiǎn)分層和積極降壓做起

山纓教授在談到高血壓合并血脂異常的治療策略時(shí)，強(qiáng)調(diào)了四個(gè)關(guān)鍵方面：積極降壓、評(píng)估患者心血管危險(xiǎn)分層、降壓降脂的藥物以及高血壓患者降脂治療要點(diǎn)。

1.積極降壓，獲得血壓降低本身帶來(lái)的心血管獲益

一項(xiàng)涵蓋61萬(wàn)人的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果顯示，收縮壓降低10mmHg可使心血管風(fēng)險(xiǎn)降低約10%，若能降低20mmHg，則心腦血管風(fēng)險(xiǎn)可降低20%。此外，收縮壓每下降10mmHg，全因死亡率能顯著下降13%，且這種獲益對(duì)于不同基線收縮壓水平的患者以及已有心血管疾病和不伴心血管疾病的高血壓患者都是一致的。因此，降壓治療對(duì)于高血壓人群來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。

降壓目標(biāo)一般為130/80mmHg，對(duì)于高齡老年患者可放寬至140/90mmHg，虛弱的高血壓患者則根據(jù)耐受性和預(yù)計(jì)生存情況設(shè)定目標(biāo)。降壓達(dá)標(biāo)的速度要求是在3個(gè)月以內(nèi)。降壓方法主張聯(lián)合用藥，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）+鈣通道阻滯劑（CCB），若仍不能控制，可加上利尿劑。國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)推薦的聯(lián)合降壓方案是A+C+D，在必要時(shí)可加用螺內(nèi)酯。

2.評(píng)估心血管危險(xiǎn)分層，確定高血壓患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）靶目標(biāo)，LDL-C控制達(dá)標(biāo)是關(guān)健

除了降壓治療，對(duì)高血壓患者還需評(píng)估其心血管危險(xiǎn)因素并進(jìn)行分層。不同高血壓程度和膽固醇程度的患者，心血管死亡率存在顯著差異。收縮壓在160mmHg以上且總膽固醇在240mg/dl以上的人，與收縮壓130mmHg以下且總膽固醇200mg/dl以下的人相比，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加17.6倍[3]（圖2）。

圖2

遺傳流行病學(xué)研究也表明，基因?qū)е翷DL-C長(zhǎng)期低水平的人群，心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著低于通過(guò)藥物降脂的人群。LDL-C水平和收縮壓的絕對(duì)值小幅變化，都能帶來(lái)心血管風(fēng)險(xiǎn)的差異，且暴露的累積時(shí)間也是心血管風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，早期干預(yù)對(duì)心血管事件的獲益極大。

CTT研究顯示，不同收縮壓基線水平下，每降低1mmol/L的LDL-C可降低約20%的心血管風(fēng)險(xiǎn)。ASCOT-LLA研究將高血壓合并3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素的患者隨機(jī)分入降脂組和安慰劑組，結(jié)果顯示降壓聯(lián)合降脂組在3.3年時(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)降低30%以上。

3.他汀類藥物是血LDL-C達(dá)標(biāo)的藥物治療基石

山纓教授提到在ASCOT-LLA研究提前終止后，研究者將安慰劑組的患者也被納入降壓聯(lián)合降脂治療組，繼續(xù)隨訪10年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)那些在前3年就開始接受阿托伐他汀聯(lián)合降壓治療的患者，與從第4年開始接受該治療的患者相比，全因死亡率低14%。這提示我們?cè)缙趩?dòng)降壓聯(lián)合降脂治療（尤其是他汀類藥物）能夠帶來(lái)心血管保護(hù)作用，這種獲益不僅在短期內(nèi)顯現(xiàn)，而且能夠持續(xù)多年。

4.單片復(fù)方制劑在降壓、降脂、降壓聯(lián)合降脂治療中的價(jià)值

單片復(fù)方制劑（Polypill）是一種包含多種藥物成分的復(fù)合制劑，用于同時(shí)實(shí)現(xiàn)降壓和降脂的目標(biāo)。TIPS-3研究是一項(xiàng)針對(duì)無(wú)心血管疾病但有中高心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者，給予含有降壓和降脂成分的polypill的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。研究結(jié)果顯示使用polypill的患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降了21%[4]。這提示即使在尚未發(fā)生心血管疾病的高危人群中，這種綜合管理策略也能顯著降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

僅在轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到這個(gè)值

才考慮停他汀類藥物

根據(jù)我國(guó)心血管疾病防治指南，高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危、高危、極高危和超高危（圖3）。

圖3

危險(xiǎn)分層旨在確定降脂目標(biāo)如下（圖4）。

圖4

他汀類藥物是我國(guó)降脂治療的基石，常規(guī)劑量可使LDL-C降低30%~50%。我國(guó)他汀藥物可及性高，藥效價(jià)格比理想。2023年指南提出謹(jǐn)慎判斷他汀不耐受，僅在轉(zhuǎn)氨酶增高3倍以上或激酶增高4倍以上時(shí)才考慮減量或停藥。

2019年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）數(shù)據(jù)顯示，每1萬(wàn)例患者接受他汀治療5年，LDL-C降低2mmol/L，可減少1000例二級(jí)預(yù)防患者事件，預(yù)防500例一級(jí)預(yù)防患者事件。嚴(yán)重肝病發(fā)生率極低，新增糖尿病100例，但血脂管理對(duì)血糖異常患者更重要，獲益遠(yuǎn)高于風(fēng)險(xiǎn)。除他汀外，還有膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑和血脂康膠囊等降脂藥物。

高血壓患者應(yīng)根據(jù)心血管危險(xiǎn)分層啟動(dòng)LDL-C管理（圖5）：

圖5

小結(jié)

最后，山纓教授總結(jié)道，高血壓患者需每年至少檢查一次血脂，追求降壓和降脂雙重達(dá)標(biāo)；無(wú)論是否采用藥物治療，均應(yīng)重視生活方式干預(yù)，制定個(gè)體化指導(dǎo)建議；剛啟動(dòng)降脂藥物治療患者，或調(diào)整治療劑量的患者，建議4-6周復(fù)查血脂；所有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）高危、極高危和超高危的高血壓患者，均須立即同時(shí)啟動(dòng)降壓聯(lián)合降LDL-C藥物治療，及早實(shí)現(xiàn)血壓和血脂雙達(dá)標(biāo)；降壓和降脂治療需長(zhǎng)期堅(jiān)持，并維持達(dá)標(biāo)，最終降低心血管事件。

專家簡(jiǎn)介

參考文獻(xiàn)：

[1]中國(guó)心血管病報(bào)告2017. 中國(guó)循環(huán)雜志2018；33 (1)：1-8

[2]中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告 2021中國(guó)心血管雜志 2022年8月第27卷第41 305-318

[3]Eur Heart J 2002:23 (7) :528-35

[4]N Engl J Med.2021:384:216-28

責(zé)任編輯：銀子

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