一起出租車撞傷行人的交通事故，肇事司機被認定承擔事故全部責任。傷者住院治療花費的醫療費中，部分由醫保基金統籌支付，其他則由傷者自行支付。此后，出租車公司及承保肇事車輛的保險公司向傷者賠付了其實際支出的醫療費。那么，由醫保基金統籌支付的費用，該由誰來承擔？

今天（3月25日）14時，上海市浦東新區人民法院（下稱浦東法院）陸家嘴法庭開庭審理了上海市浦東新區醫療保險事務中心（下稱醫保中心）與某出租車公司、某保險公司追償權糾紛一案。該案由浦東法院黨組成員、副院長毛海波擔任審判長，與陸家嘴法庭庭長韓伶、審判員勵希彥組成合議庭進行審理。經過近一個小時的庭審，合議庭當庭作出一審判決：案涉醫療費4萬余元系受害人因交通事故支出的相關費用，原告要求兩被告返還醫保基金先行支付的醫療費，合法有據，予以支持。關于兩被告責任承擔，保險公司應在剩余保險責任限額內返還原告醫保基金先行支付部分0.68萬余元，余額3.8萬余元由出租車公司返還原告。

據悉，這是今年3月1日《上海市醫療保障條例》實施后，上海法院判決的首例由醫保中心作為原告提起的醫保基金追償案件。

庭審現場

誰來支付醫保基金墊付的4萬余元？

2021年7月，某出租車公司員工汪某駕駛出租車與行人趙某發生碰撞，造成趙某受傷。因汪某駕駛車輛時違反禮讓行人的規定，最終被認定承擔事故全部責任。事發后，趙某住院治療產生近15萬元的醫療費。其中，4萬余元由醫保賬戶統籌支付，其余部分由趙某自行支付。

此后，趙某以出租車公司、承保肇事車輛的保險公司為被告，向浦東法院提起機動車交通事故責任糾紛，法院判決保險公司賠償趙某醫療費、殘疾賠償金、護理費等共計16萬余元。事發后出租車公司第一時間預付趙某5萬元用于治療，該筆費用與出租車公司應當賠償的4千余元一并在該案中進行了結算。雙方均未提出上訴，出租車公司和保險公司自動履行了判決。

趙某的損失悉數受償，但醫保基金墊付的4萬余元該由誰來支付？

根據《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定，基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。今年3月1日起施行的《上海市醫療保障條例》也明確規定，基本醫療保險基金用于支付應當由第三人負擔的醫療費用的，醫療保障經辦機構有權依法追償。據此，醫保中心向浦東法院提起訴訟，請求判令出租車公司、保險公司返還醫保基金先行墊付的4萬余元。

庭審中，出租車公司辯稱，4萬余元醫療費均用于治療趙某自身疾病，與案涉交通事故并無直接因果關系，醫保中心的訴請缺乏證據支撐和法律依據。醫保基金已支付的錢款系國家社會保障制度對參保人員的福利性支出，不應由該公司承擔。

保險公司則認為，案涉車輛在該公司投保交強險（限額20萬元）和商業三者險（限額10萬元），該公司在交通事故案件中已履行了相應賠付義務，故即便法院判決自己應當承擔返還責任，也應在剩余保險限額內處理。同時，醫保中心起訴已經超過了三年訴訟時效。

四大爭議焦點

一、兩被告是否應當返還醫保基金先行支付的醫療費？

原告：該費用的支出系墊付行為，兩被告應當返還。

兩被告：該款項系國家社會保障制度的福利性支出，無須返還。

法院認為：在交通事故案中，已明確某出租車公司承擔侵權責任，某保險公司在保險限額內承擔賠付責任。案涉醫療費是交通事故中被侵權人為治療傷情支出的費用，屬于法定賠償范圍，醫保統籌基金先行墊付了該部分費用，兩被告應予支付。

二、案涉醫療費與被侵權人因交通事故造成的傷情是否具有關聯性？

原告：具有關聯性。

兩被告：案涉醫療費是被侵權人為治療自身疾病產生，與案涉交通事故無關。

法院認為：被侵權人住院治療均有相應病史、診斷證明、鑒定報告、醫療費發票等為證，屬于為治療因交通事故發生傷情的必要且合理費用。在此前法院審理交通事故案件中，兩被告曾提出異議但均未能提供充分證據證明，也未在該案中提出關聯性鑒定申請。本案中，兩被告再次提出異議但仍未提供充分證據進行反駁。此外，交通事故案件判決后兩被告均未提起上訴，并在判決生效后自動履行，前案已對趙某因本次交通事故發生的醫療費進行了認定，而本案系醫保中心基于前案判決確定的事實和法律責任行使追償權的糾紛，故法院對兩被告辯稱案涉醫療費與趙某因交通事故受傷所需治療不具有關聯性的意見不予采納。

三、原告起訴要求兩被告返還案涉醫療費是否超過訴訟時效？

原告：2021年10月案涉醫療費發生時，原告沒有途徑知曉發生醫保基金墊付情況和侵權人信息。前案判決于2022年9月作出，即便按照判決作出之日起至原告起訴之日，也未超過三年訴訟時效。

保險公司：趙某于2021年10月發生了案涉醫療費，醫保中心于2025年2月向法院起訴，已經超過三年訴訟時效。

法院：訴訟時效期間自權利人知道或者應當知道權利受到損害以及義務人之日起算。前案判決于2022年9月8日作出，本案訴訟時效應從醫保中心獲悉判決書之日起計算，且《上海市醫療保障條例》自2025年3月1日起實施后明確了浦東醫保中心的權利主體地位。綜上，保險公司主張已經超過三年訴訟時效，法院不予采納。

四、追償范圍的認定及被追償人各方責任的承擔？

原告：兩被告返還的范圍限于機動車交通事故案件中醫保中心先行支付的醫療費。

保險公司：即便法院判決其承擔責任，也應限于在商業三者險剩余限額內予以賠付。

法院：保險公司應當承擔責任，對于其主張的“應限于在商業三者險剩余限額內予以賠付”的說法予以認可。

名詞解釋

什么是“醫保基金墊付”？

醫保基金被稱為是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。一般而言，基本醫療保險基金由統籌支付基金、附加支付基金、個人醫療賬戶支付三部分構成。在個人醫療賬戶余額不足，或個人自負金額達到一定標準后，可以使用統籌、附加基金按比例支付。在機動車交通事故責任糾紛、健康權糾紛等涉第三人責任侵權案件中，被侵權人為了減輕自身就醫時的經濟支出壓力，如果在事故發生后選擇用醫保卡支付醫療費用，就可能發生醫保基金先行墊付的情況。根據法律規定，基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

人社部門表態

“首案”對更好行使追償權具有示范價值

醫保基金的追償工作一直以來存在不少難點，比如，由于信息不對稱以及被侵權人的不配合，醫保機構難以及時掌握參保人因第三人侵權受傷的信息；醫保追償過程涉及調查取證、訴訟等環節，需要投入大量的人力、物力和時間成本，醫保部門存在追償力量不足的困擾；法律法規對醫保基金追償的規定較為原則，醫保機構缺乏具體操作細則指導。

上海市浦東新區人力資源和社會保障局副局長陳大可表示，隨著《上海市醫療保障條例》的實施，明確了醫保經辦部門，即浦東新區醫保中心追償主體地位。如今，上海高院依托數字法院建設，通過場景應用篩選相關案件及時向市醫保進行推送，實現了案件信息互聯互通，也為追回醫保基金暢通渠道、賦能社會治理發揮了顯著作用。

“醫保基金追償工作有助于維護基金安全，提高基金使用效率，促進社會公平正義。浦東法院通過對本起案件的裁判，對我們如何更好地行使追償權進行了示范和指引。”陳大可說，“浦東新區人社局作為法定職能機關，責無旁貸地肩負有效推動醫保基金追償切實保障全體參保人權益的重任。接下來，希望能和相關職能部門持續探討非訴源頭化解工作機制的構建，除通過法律途徑起訴追償外，在社會輿論方面加大依法合規使用醫保基金的正面宣傳，以期更加高效地推動醫保基金追償工作進一步開展。”

法官說法

▲本案審判長、主審法官、浦東法院副院長 毛海波

當事人要理性選擇糾紛化解的方式

在機動車交通事故責任糾紛、健康權糾紛等涉第三人責任侵權案件中，都有可能存在醫保基金先行墊付的情況。《中華人民共和國社會保險法》規定，基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。但在實踐中，醫保基金追回比例有限。

我們期待通過本案的審理和判決進一步明晰醫保基金追償權利主體、責任主體、追償范圍等，為今后同類案件的裁判起到指引作用。我們也期待相關當事人能夠對醫保基金追償的司法認定、裁判方向等有更為明確的預期，從而可以理性選擇糾紛化解的方式。

下一階段，浦東法院也將嘗試進一步推動醫保基金追償工作信息通報共享機制、非訴源頭治理機制的體系化構建，有效提升追償效率，維護醫保基金安全，努力形成醫保基金先行支付錢款應當依法返還的社會共識。

代表點評

張丹丹

上海市人大代表、上海電機學院副教授、上海東方社會工作事務所副總干事（兼）、民盟盟員

基本醫療保險基金是老百姓的“救命錢”。我們希望法院能夠繼續探索醫保基金追償的體制機制，維護醫保基金安全，為實現“病有所醫”的民生承諾提供堅實保障。

林莉

上海市人大代表、中國船級社上海規范研究所結構安全首席

今天是一堂生動的“法治課”，讓社會公眾都能夠樹立起醫保基金應當有效追回的意識，也為后續達成行業共識、促進同類糾紛自行和解處理提供了參照。

趙學義

上海市人大代表、上海市伊斯蘭教協會副會長、松江清真寺教長

醫保基金追償關系到老百姓的切身利益和醫療保障制度的健康持續發展，要實現追償效率高離不開多部門的通力合作，希望相關部門和單位與醫保中心建立健全追償長效機制，切實維護投保人權益。

線索提供丨陸家嘴法庭

本文作者丨陳衛鋒、宋麗敏

本版攝影丨徐靜文

責任編輯丨陳衛鋒

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