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作者：寵物醫師網編委會

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犬科和貓科動物出現黃疸癥狀，通常預示著他們存在基礎疾病。通過全面系 統的病史調查和體格檢查，我們可以找出導致黃疸的關鍵病因。在此基礎上結合 診斷性檢測和影像學檢查，能夠制定出治療臨床癥狀的針對性治療方案。

一、引言

“黃疸（icterus）”一詞可與黃疸病（jaundice）互換使用，是指由于膽紅素 沉積而導致組織（如血液、皮膚、粘膜）發生黃染的現象 1 。黃疸作為一種基礎 疾病的臨床表現，由高膽紅素血癥引起，當體內膽紅素產生率超過其消除率時便 會誘發高膽紅素血癥 2 。

不同實驗室對犬貓的膽紅素參考值設定存在差異；但普 遍共識是，當血清膽紅素濃度超過 2 mg/dL 時，患病動物和采集的樣本中都發現黃疸 3。黃疸是高膽紅素血癥的一個高度特異性指標，通常與膽紅素生成增加（如溶血）或排泄減少（如肝膽疾病）相關。盡管其特異性顯著，但敏感性相對較低； 黃疸和高膽紅素血癥僅見于中度至重度肝功能不全的個體，且在患有肝病的犬貓 中檢出率不足 50%4 。因此，膽紅素濃度升高也可能源于非肝臟因素。

二、膽紅素生理學

膽紅素主要由攜帶氧氣的和紅細胞（red blood cell ，RBC）中的血紅素及其 代謝產物分解形成 2,3。RBCs 含有可分解為血紅素和球蛋白的血紅蛋白分子。血 紅素通過脾臟、肝臟、肺、淋巴結和骨髓中的單核吞噬細胞系統（通常為巨噬細 胞）從血紅蛋白中釋放 3。隨后，血紅素被血紅素氧合酶（heme Oxygenase，HO） 催化轉化為膽綠素，膽綠素再被膽綠素還原酶進一步轉化為間接膽紅素 3 ，5 。間 接膽紅素不溶于水，它被釋放到血液中與白蛋白結合，最后被肝細胞吸收 2 ，5 。在肝臟中，間接膽紅素與葡萄糖醛酸結合，形成膽紅素葡糖醛酸酯，也稱結合膽 紅素，這種形式是水溶性的。肝細胞通過主動運輸將結合的膽紅素釋放到膽汁中， 隨后儲存在膽囊中，直到動物進食，之后通過膽總管進入十二指腸并行至小腸 5,6。 在小腸中，細菌酶將葡萄糖醛酸鹽從結合的膽紅素中除去，糞便細菌將膽紅素還 原為尿膽紅素原。

在此階段，尿膽素原有多種代謝途徑：

●在小腸中，大部分尿膽素原被氧化為尿膽素和糞膽素，隨糞便排出，使其 呈現出特有的棕色。

●小腸內未被氧化的尿膽素原被重吸收進入肝腸循環，經肝臟從門靜脈血中 清除，再次被排泄到膽汁中，最終重新進入腸肝循環。

●肝門靜脈中的部分尿膽素原會繞過肝臟進入體循環，隨著血液循環行進到 腎臟轉化為尿膽素并隨尿液排出，使尿液呈黃色 5。

三、黃疸的病因

如果膽紅素代謝途徑的任何一個部分遭到破壞，動物就可能會出現黃疸。黃 疸可分為肝前性黃疸、肝性黃疸或肝后性黃疸（圖 1）。表 1 列出了已知會導致 犬貓高膽紅素血癥的疾病和病癥。

圖 1. （A）健康動物體內膽紅素和其他膽汁色素的形成、排泄和腸肝循環示意圖；（B）與溶血和膽紅素過量產生相關的肝前性黃疸；（C）與肝細胞疾病和肝內膽汁淤積相關的肝性黃疸；（D）與肝外膽管阻塞相關的肝后性黃疸。RBCs=紅血細胞（red blood cells）；RES=網狀內皮系統（reticuloendothelial system），即單核吞噬系統。

3.1 肝前性黃疸

當 RBC 分解速度超過肝臟的結合能力，導致未結合膽紅素水平過剩時稱為 肝前性黃疸 2 。肝臟有很強的代謝，能代謝過量膽紅素；只有在犬的免疫介導溶 血性貧血（ immune-mediated hemolytic anemia ，IMHA）、貓的傳染性疾病（如 支原體感染）及藥物不良反應引起時發生的 RBC 中度或重度破壞（如血管內和 血管外溶血性貧血）時 1,6，才導致肝前性黃疸。貓科動物紅細胞對氧化損傷特別 敏感，溶血可伴隨其他疾病，如肝脂質沉積癥。

3.2 肝性黃疸

犬貓的肝性黃疸與肝細胞功能障礙或肝內膽汁淤積有關，造成結合和非結合 膽紅素積聚 2 。膽汁淤積是指膽汁通過膽管的流動減少或停止，通常會導致通過膽汁排出的物質堆積 5 。膽汁淤積癥可由肝臟、膽管或胰腺疾病引起。肝性黃疸 可由原發性和繼發性原因引起，如毒素、免疫介導或炎癥、傳染病、腫瘤或銅代 謝的遺傳異常。

3.3 肝后性黃疸

肝后黃疸是由膽道系統部分或完全阻塞引起的，可能是由于膽管內異常引起 的，也可能繼發于影響膽管系統周圍器官的疾病 2,3。膽道系統損傷導致膽汁漏入 腹部，造成膽汁性腹膜炎以及并促使膽紅素吸收到血漿中，從而引起黃疸。過量 的結合膽紅素從肝細胞中反流回竇狀動脈，并進入體循環，導致膽汁性腹膜炎， 膽紅素被吸收進入血漿，引起黃疸。阻礙膽汁流動的肝后性黃疸在犬中比在貓中 更常見；而引起部分梗阻的膽石癥、胰腺炎、感染、瘤變、感染性膽管炎等的疾 病在貓中更為常見。滯留在肝臟中的膽汁具有毒性，會導致肝細胞變性損傷；長 期肝外膽汁淤積可導致肝臟疾病，并使肝性黃疸和肝后性黃疸的區別變得復雜且 難以區分 6。

四、患者評估

對黃疸患病動物的評估應包括病史、體格檢查和診斷測試，包括全血細胞計 數（complete blood count，CBC）、血清學檢測、尿液分析和腹部影像學檢查（超聲檢查最佳）。以上數據將有助于將黃疸分為肝前性黃疸、肝性黃疸或肝后性黃疸，并可用于確定最佳治療方案。

4.1 基礎信息和病史

基礎信息和完整詳細的病史是診斷檢查的組成部分。基礎信息可以提供黃疸 病因的線索，因為某些品種易患遺傳疾病（如貝靈頓梗犬、拉布拉多獵犬和斑點 狗易患銅蓄積病）。患者年齡也與黃疸有關，例如，未接種疫苗的幼犬比成年犬 更容易患犬腺病毒性肝炎 3。應確認近期是否旅行、疫苗接種情況、驅蟲情況等。 詢問客戶他們的寵物是否可能有任何已知的毒素暴露、藥物攝入、環境變化和既 往疾病。詢問黃疸的發病情況和慢性程度，急性肝前性黃疸可出現厭食、虛弱、 嗜睡、呼吸急促、小便或糞便變色等臨床癥狀。肝性黃疸和肝后性黃疸更有可能 在數周內進行性發展，伴有各種癥狀，如食欲不振、抑郁、體重減輕、多尿/多 飲、受傷、嚴重嘔吐和腹瀉 6。

圖 2 。（A）黃疸貓的鞏膜；（B）黃疸犬的牙齦變黃色。

4.2 體格檢查

檢查可能會發現耳朵、尾腹腹部、鞏膜、結膜、牙齦、軟腭、外陰或陰莖的 內表面出現變黃色（圖 2）6 。貧血和肝前黃疸的一般癥狀包括心動過速、脈搏 微弱、粘膜蒼白、虛弱和嗜睡。患有由傳染源或炎癥引起的急性肝炎的動物可能 會發熱。對貓科動物多系統疾病（例如淋巴瘤、貓傳染性腹膜炎、貓逆轉錄病毒 感染）進行識別，相關的眼科檢查是必要的 8 。中樞神經系統體征，包括貓的典 型癥狀（過度流涎或流口水），可能提示肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）8 。觸診時可能會發現腹脹，這是由腹痛、肝腫大、脾腫大或腹水引起，這些在 肝阻塞性疾病中更為常見。仔細檢查皮膚和粘膜可發現瘀點和瘀斑（于 IMHA 相關的出血異常）或彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation ， DIC ） 。直腸觸診可發現黑便或繼發于藥物暴露和/或肝功能衰竭的胃腸道 （gastrointestinal ，GI）出血的癥狀 3。

4.3 實驗室評估

CBC結果通常可識別溶血性肝前黃疸。血清學檢測不僅可確認高膽紅素血癥，還能夠評估受肝膽疾病影響的其他指標值。尿液分析結果可以輔助識別多器官功能障礙。可能還需要對特定傳染病、免疫介導的疾病和炎癥進行額外的診斷檢測。

4.4 血液學

首先，應通過測量紅細胞壓積以判斷動物是否患有肝前黃疸。溶血必須嚴重到足以引起中度至重度貧血。堆積的細胞體積小于 20%，總蛋白正常提示溶血性 貧血 4,6。如果紅細胞壓積正常且輕微貧血，則高膽紅素血癥的原因更可能是肝臟 本身和肝后因素 6 。血液涂片有助于觀察紅細胞形態和確定貧血的特征。

●大細胞性、低色素再生性貧血，伴明顯的異形細胞增多，紅細胞大小不等、 大血小板和溶血引起的再生性白細胞增多。

●慢性肝病可引起小細胞性、正色性非再生性貧血。

●小細胞性、低色性貧血是由嚴重的跳蚤感染或 GI 出血引起的慢性失血 3。

●大量海因茨小體出現表明貓肝臟纖維化、氧化藥物或毒素導致紅細胞損傷。

●自體凝集現象與球形紅細胞增多癥并存，結合炎癥性白細胞圖像共同證實了免疫介導的紅細胞破壞過程，如在 IMHA 患者。片狀紅細胞存在時，應進行 彌散性血管內凝血（DIC）相關的凝血測試 4。

●血小板減少可繼發于肝功能衰竭或嚴重的炎癥疾病，如胰腺炎或膽汁性腹膜炎 3。

4.5 血清學檢查

血清學檢查應包括堿性磷酸酶（alkaline phosphatase ，ALP）、丙氨酸轉氨 酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase， AST）、γ-谷氨酰轉移酶(γ-glutamyl Transferase，GGT）、膽固醇、血尿素氮（blood urea nitrogen ，BUN）、白蛋白、葡萄糖和膽紅素 3 。ALT 和 AST 升高表明肝細 胞損傷，ALP 和 GGT 升高表明膽汁淤積 4 。肥胖、黃疸貓的 ALP 升高和 GGT 正常是脂質沉積癥 3 。然而，高血清酶活性是非特異性的，可反映肝細胞膜通透 性、肝臟酶誘導作用或其他器官系統的變化。BUN 、 白蛋白、膽固醇和葡萄糖 水平降低表明嚴重的肝臟受損和/或感染。在腹水患者中，血清電解質的變化可 能代表液體的第三間隔轉移 7。

4.6 尿液分析

結合膽紅素可通過腎臟排出，并可使用試劑條在尿液中進行定性檢測 4 。膽 紅素尿是指經腎臟過濾但未被腎小管重新吸收的結合膽紅素殘留 4 。尿液應在采 集后 30 分鐘內檢測；當樣本置于室溫下并暴露于空氣中時，膽紅素代謝為膽綠 素，而膽綠素無法在試劑條上檢測到 9 。膽紅素還對光敏感，因此，如果稍后進行檢測，尿液不應存放在透明的容器中 9 。犬的膽紅素腎閾值較低；犬的腎臟可 以將血紅蛋白轉化為膽紅素，結合后排泄到尿液中 4 。濃縮尿液樣本中，尤其是 雄性犬的尿液樣本中存在少量的膽紅素是正常的，并可能在發現黃疸之前就能檢 測到膽紅素尿 9 。而貓的情況則不同，它們的腎閾值要高得多，正常樣本中不會出現膽紅素尿，一旦出現則表明貓存在疾病 6 。這表明有疾病。尿液中的其他標 記物如蛋白尿、糖尿和腎小管管型，可能有助于確定黃疸的病因。

4.7 二級實驗室評估

為確定高膽紅素血癥和疾病的程度，以及制定最佳治療方案，有時需要進行 進一步的診斷。其他診斷可包括針對貓傳染病的逆轉錄病毒檢測、評估胰腺炎的 胰腺特異性脂肪酶免疫檢測、確定肝功能的膽汁酸檢測、針對小腸疾病的鈷胺素 和葉酸檢測，以及針對 IMHA 的庫姆斯試驗。當懷疑肝脂質沉積癥或腫瘤時， 應進行肝穿刺分析。膽汁培養和細胞學檢查有助于區分化膿性膽管炎和淋巴性膽 管炎。最能預測預后的檢查是肝活檢，通常需要肝活檢來明確診斷肝炎、肝硬化、 膽管炎、肝脂肪變性和腫瘤等疾病 4。非侵入性活檢方法包括超聲引導下的細針 穿刺、經皮穿刺活檢，或腹腔鏡下對肝臟和膽囊進行鉗夾活檢。肝后性黃疸變往 往需要更具侵入性的探查方法，來獲取活檢樣本或解除梗阻 6 。在用任何方法進 行活檢之前，應測定凝血概況（包括活化部分凝血活酶、凝血酶原時間和蛋白質 誘導的維生素 K 缺失）和血小板計數，因為膽汁淤積可能導致凝血因子合成或 激活不足以及維生素 K 缺乏，從而引發凝血障礙；即使凝血功能正常，也可能 發生出血。對于肝性和肝后性黃疸患者，應抽取腹腔游離液體并進行培養和細胞 學檢查，檢測腹腔液中的膽紅素。雖然不常見，但當膽紅素水平高于血清水平時， 可診斷膽道系統破裂，一旦確診，需立即進行手術 10。

4.8 影像學診斷

最常用于評估黃疸的影像學檢查是腹部 X 線檢查和超聲檢查。腹部 X 線檢 查可以評估肝臟大小，識別腫塊或積液，并能檢查肝外膽道梗阻、胃腸道異物或 金屬物異物以及檢測鈣化的膽結石。胸部 X 線片可用于評估轉移性疾病、肺炎 或其他繼發性疾病。腹部超聲比 X 線檢查更有特異性，是觀察膽道系統、肝實 質、膽管和膽囊以及鑒別腹部積液的有效工具 4 。超聲檢查還具有檢測鄰近器官和結構（如胰腺、十二指腸、脾臟、肝臟、腎臟、淋巴結）異常的優勢，并有助 于進行細胞學培養和活檢的非侵入性采樣程序 4, 11 。在診斷膽管梗阻及肝后性疾 病時，可采用先進的成像技術，如肝膽核素顯像和計算機斷層掃描（CT）。

五、治療與管理

5.1 治療

引起黃疸的疾病和和病癥種類繁多，診斷檢查可能是一個漫長的過程。具體和長期的治療計劃取決于診斷結果；如果不能做出明確的診斷，則可以啟動支持性治療。黃疸的肝前性和肝臟原因（如溶血性貧血、毒性）可通過藥物治療，某些類型的肝后性黃疸（如膽道破裂、肝外膽道梗阻）需要手術干預 4, 10 。由于黃疸會自行消退，治療應針對原發疾病，而不是高膽紅素血癥本身。晶體液體療法用于糾正液體不足，維持水合作用，補救電解質和代謝紊亂，并為由于低白蛋白血癥而無法維持膠體滲透壓（由蛋白質，通常是白蛋白引起的滲透壓變化）的動物供膠體液體支持 7, 11 。對于有疼痛癥狀（如胰腺炎）的患者，應始終考慮使用鎮痛藥。神經系統異常，如癲癇發作和行為改變，在患有嚴重肝病的動物中很常見，并繼發于低血糖或 HE10 。靜脈補充葡萄糖有助于治療低血糖， 口服或直腸給予乳果糖可治療 HE7 。對于貧血患者，可輸血和補充維生素 K1 有助于支持凝血功能 。為控制惡心嘔吐癥狀和抑制胃潰瘍 ，服用止吐藥（如馬洛匹坦 [Cerenia;Zoetis, zoetisus.com]）、促胃動力藥和質子泵抑制劑（如奧美拉唑）。 使用抗菌藥物治療感染應基于培養和藥敏結果。對于 IMHA，皮質類固醇和其他 免疫抑制藥物能夠抑制免疫系統的過度反應，減少紅細胞的破壞 4。對于淋巴瘤 或其他類型腫瘤的患者，建議化療。為減輕肝臟炎癥，最大限度地減少氧化損傷， 用肝保護劑和抗氧化劑（如水飛薊、熊去氧膽酸、s-腺苷蛋氨酸）進行輔助治療 可能是有益的 12。一些常用藥物是在肝臟中代謝的，地西泮有可能引起貓急性暴 發性肝功能衰竭，死亡率很高 1。采用多藥方案治療，應密切監測患者是否有任何不良反應。

5.2 營養

營養治療在黃疸的治療中起支持作用，但也是幾種疾病（如肝脂肪變性、 HE 、胰腺炎）的主要治療方法。飲食應易于消化，高度可口且富含高熱量；提供充足的蛋白質、脂肪、必需微量元素和常量營養素；同時便于客戶準備，并分 多次少量喂食 13, 14 。營養不良會加劇疾病進程，并對治療效果產生負面影響 14 。飲食攝入障礙、與嚴重膽汁淤積或門靜脈高壓相關的吸收以及分解代謝不良，都 會導致蛋白質和熱量營養不良，進而導致肌肉量減少和白蛋白降低 14。蛋白質不 足和能量失衡會促進 HE 的發生，降低免疫反應，并增加死亡風險14 。飲食攝入 受損、與嚴重膽汁淤積或門靜脈高壓癥相關的吸收不良以及分解代謝都會導致蛋白質/卡路里營養不良，從而導致肌肉量減少和低白蛋白血癥，降低免疫反應， 增加死亡機會 14。治療性飲食計劃可能需要根據患者的營養狀況和潛在疾病進行修改 12。方格 2 列出了優化食物消化和同化以及實現自愿食物消費的目標。治療 飲食計劃可能需要根據患者的營養狀況和潛在疾病進行調整 12 。表 2 列出了優化食物消化和吸收以及實現自主進食的目標 13。

只要有可能，應通過腸內途徑提供營養支持，以提供支持胃腸道功能的能量和營養 12。如果動物不主動進食或攝入的能量無法滿足至少 85%的靜息能量需求， 則可能需要使用喂食管 7 。厭食癥持續3~5 天以上的患者需要喂食管，患有肝性脂質癥的貓通常需要立即進行管飼 14。鼻胃管價格低廉，放置方便，無需全身麻醉，推薦作為短期解決方案 13。食管造口或胃造口管是長期飲食支持的首選方法。由于習得性食物厭惡，不建議對貓強行喂食，并且使用食欲刺激劑仍存在爭議，因為它們可能延誤規范的營養支持 13, 14。

六、獸醫助理的工作

獸醫助理對黃疸患者的支持性護理和日常護理至關重要，他們往往是第一個發現臨床體征細微變化的人。提醒獸醫注意可疑的變化，有助于逆轉或減少并發癥的發生。獸醫護士的職責包括：評估患者對治療的反應，主張患者舒適度和提供鎮痛治療，有效監測麻醉下患者失代償的狀況，了解藥物的藥動學及其對機體 的影響，并為黃疸寵物的家庭護理向寵物主人提供有效的溝通和教育。

七、客戶溝通與教育

●提供有關疾病及其原因、獸醫診斷的醫療狀況、進行的程序和/或檢測以及所涉及的治療的口頭和書面信息。

●說明藥物管理、喂養或飲食要求和長期管理的逐步說明。如果需要示范留出適當的時間。

●建立復診預約，并經常打電話跟進，以監測患者的進展，并幫助防止恢復過程中的病情倒退。

八、總結

任何患病動物出現黃疸都表明存在明顯的基礎的病理障礙，同時是高膽紅素 血癥的高度特異性臨床表現。多種疾病過程都會導致黃疸，了解膽汁代謝和病理 生理機制，有助于我們采取合理的方法對病因進行分類，即分為肝前性、肝性或肝后性。通過全面的病史、體格檢查和診斷檢查，可制定針對動物具體狀況的治 療計劃。獸醫護士對于提供專業護理和對客戶進行教育方面發揮著至關重要的作用，以確保治療取得成功。

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翻譯編輯|張秋雁

審 核|郭羽麗