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護(hù)理記錄，不可兒戲！病歷本上的每個數(shù)字，都是患者用呼吸丈量的生命刻度；筆尖下的每道痕跡，都該是對生命最虔誠的敬畏。護(hù)士肩負(fù)患者及家屬的期望，身披白衣天使的光環(huán)，身在其位必須博愛慎獨，對護(hù)理記錄嚴(yán)肅認(rèn)真。稍有大意，就能釀成大禍，遑論故意弄虛作假，一旦東窗事發(fā)，輕則暫停執(zhí)業(yè)，重則追求法律責(zé)任，觸犯刑法。

接下來給大家分享的，就是一個關(guān)于護(hù)理記錄與事實不符的護(hù)理不良事件。教訓(xùn)深刻，值得每一位臨床護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)并引以為戒！

家屬發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄與事實不符 2023年11月，某市衛(wèi)健委收到信訪局轉(zhuǎn)辦的一起案件，信訪人反映其子陳XX于當(dāng)年5月份在河北某醫(yī)院進(jìn)行骨髓移植手術(shù)，經(jīng)治療恢復(fù)。2023年10月復(fù)查，有兩項數(shù)值偏高，于10月19日到本地三甲醫(yī)院住院治療。

入院當(dāng)晚七點半左右，患兒家長用自備的家用血氧監(jiān)測設(shè)備，測出患兒血氧飽和度（SpO2）一直在88%-95%波動，期間科室護(hù)士給患兒進(jìn)行了面罩吸氧，但改善不大，直到次日早晨患兒病情進(jìn)一步惡化，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療，后患兒于10月21日凌晨搶救無效死亡。

事后家屬查看患兒病歷，認(rèn)為病歷中護(hù)理記錄單記載的“10月20日凌晨患兒進(jìn)行了鼻導(dǎo)管吸氧”，以及多處血氧飽和度的記載均與事實不符，于是向信訪局等部門進(jìn)行投訴。

4名護(hù)士被暫停執(zhí)業(yè)

在調(diào)查過程中，執(zhí)法人員了解到，患兒陳XX入院后，其主治醫(yī)生李XX通過檢查結(jié)果結(jié)合臨床，判斷其為骨髓移植后血栓性微血管病可能性較大，在完善檢查進(jìn)一步確診病情的同時，準(zhǔn)備對患兒進(jìn)行血漿置換治療，同時給患兒下達(dá)了一級護(hù)理和進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的長期醫(yī)囑。

但是責(zé)任護(hù)士張X，以及當(dāng)日值班的護(hù)士郭XX、張X、王X在當(dāng)班期間，查看患兒后均認(rèn)為患兒病情穩(wěn)定，就沒有給其進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并在護(hù)理記錄單上編造了患兒心跳、心率、呼吸、血壓、體溫等生命體征數(shù)值。在患兒出現(xiàn)呼吸困難等癥狀時，當(dāng)班護(hù)士王X只是給予面罩吸氧，但在護(hù)理記錄中記為鼻導(dǎo)管吸氧。

雖然這起醫(yī)療糾紛中，鑒定結(jié)論沒有證明患兒死亡與護(hù)理不當(dāng)有關(guān)，但由于偽造病歷，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十五條規(guī)定，最終4名護(hù)士被當(dāng)?shù)厥行l(wèi)健委給予7-8個月停止執(zhí)業(yè)的行政處罰。

法律法規(guī)依據(jù)

1、行政處罰：

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十七條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員篡改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，由衛(wèi)生健康主管部門對直接責(zé)任人員給予暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書等處罰。

2、民事責(zé)任：

《民法典》第一千二百二十二條規(guī)定，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在偽造、篡改病歷行為，可直接推定其存在過錯，需承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，若患兒家屬提起民事訴訟，醫(yī)院可能因護(hù)理記錄失實而敗訴。

類似案例中，護(hù)理記錄與監(jiān)控、醫(yī)生病程記錄矛盾時，法院常以護(hù)理記錄為準(zhǔn)認(rèn)定責(zé)任。

3、刑事責(zé)任：

若偽造病歷行為導(dǎo)致重大醫(yī)療事故或掩蓋犯罪行為，涉事人員可能觸犯《刑法》中的偽證罪、幫助毀滅偽造證據(jù)罪，最高可判處7年有期徒刑。

為什么醫(yī)護(hù)敢拿病歷當(dāng)兒戲？

原因1：僥幸心理作祟

“偽造病歷”并非個案。杭州某醫(yī)美機(jī)構(gòu)因“換殼逃責(zé)”被查，核心證據(jù)是偽造的術(shù)后護(hù)理記錄。

數(shù)據(jù)支撐：中國醫(yī)療糾紛案件中，32%的爭議點涉及病歷真實性。而《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十五條明確規(guī)定：偽造病歷直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯。

原因2：制度漏洞下的“懶政思維”

“一級護(hù)理”要求每小時記錄生命體征，但涉事護(hù)士卻在8小時值班中僅填寫2次虛假數(shù)據(jù)。這種“重流程、輕實質(zhì)”的思維，折射出部分醫(yī)院將護(hù)理簡化為“填表任務(wù)”。

對比案例：湖南某醫(yī)院因嚴(yán)格執(zhí)行“雙人核對制”，成功在術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者過敏史，避免一場醫(yī)療事故。制度執(zhí)行與否，往往決定生死。

原因3：“我們只是打工人”

“患兒病情穩(wěn)定，監(jiān)護(hù)儀太吵影響其他病人”“夜班太累，少寫幾次沒關(guān)系”——涉事護(hù)士的辯解令人心驚。

反差案例：2025年武漢某護(hù)士在患者心臟驟停時，徒手按壓40分鐘，最終搶回生命。她說：“我的職業(yè)尊嚴(yán)，就是不讓任何一個數(shù)字說謊。”

如何預(yù)防

1、提高護(hù)理人員的法律意識：知曉《醫(yī)療事故處理條例》《民法典》及《病歷書寫基本規(guī)范》，明確偽造病歷的法律后果。

2、規(guī)范護(hù)理文書書寫：護(hù)理記錄與醫(yī)生病程記錄、醫(yī)囑、操作應(yīng)一致，如手術(shù)名稱、生命體征、入院評估、各項治療等。

3、做好護(hù)理文書質(zhì)控：護(hù)理文書三級質(zhì)控，加強(qiáng)督查，避免“集體失守”。

來源丨護(hù)視

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