膜性腎病原來是中老年人腎小球疾病中最常見的類型，近年來在年輕人也越來越多見。

今天，讓我們跟隨膜性腎病領(lǐng)域的知名專家，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院腎病科謝瓊虹醫(yī)生一起來了解膜性腎病。

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膜性腎病是什么？

膜性腎病是腎臟病的一種類型，通常表現(xiàn)為尿中有大量蛋白質(zhì)漏出，導(dǎo)致血白蛋白水平降低，出現(xiàn)水腫等癥狀。大多數(shù)膜性腎病被發(fā)現(xiàn)時(shí)腎功能正常。

醫(yī)生如何診斷膜性腎病？

目前有兩個(gè)途徑：1）查血：血清中磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體陽性即可診斷；2）腎穿刺：通過觀察病變腎小球的形態(tài)結(jié)構(gòu)診斷

膜性腎病是怎么發(fā)生的？

膜性腎病患者的血液中存在攻擊腎臟的自身抗體，這個(gè)抗體穿過腎小球基底膜，和足細(xì)胞上抗原結(jié)合，損傷足細(xì)胞，從而導(dǎo)致疾病發(fā)生。

80-90%的原發(fā)性膜性腎病和PLA2R抗體的產(chǎn)生有關(guān)。

為什么會得膜性腎??？

目前尚不完全清楚，可能與遺傳背景、環(huán)境都有關(guān)系。

也可能與其他疾病相關(guān)，稱為繼發(fā)性膜性腎病。可引起膜性腎病的疾病包括腫瘤、自身免疫疾病，感染和藥物毒物的接觸。

因此當(dāng)診斷膜性腎病時(shí)，需對這些因素進(jìn)行排查：腫瘤的高發(fā)部位包括肺、消化系統(tǒng)、乳腺、甲狀腺、婦科和前列腺等，可分別做CT，胃腸鏡和B超等來篩查；自身免疫疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征，以及感染如肝炎、梅毒、艾滋病，都可通過驗(yàn)血來篩查；是否有用藥或者接觸毒物就需要追溯病史，常見的相關(guān)藥物包括中藥，感冒藥，毒物接觸如化妝，染發(fā)等。

繼發(fā)性膜性腎病的治療主要是針對病因進(jìn)行治療，如腫瘤相關(guān)膜性腎病，關(guān)鍵是治療腫瘤。

如果找不到任何繼發(fā)的原因，就診斷為原發(fā)性膜性腎病。

膜性腎病怎么治？

膜性腎病的治療由2部分組成：非免疫抑制治療和免疫抑制治療

非免疫抑制治療主要是對癥處理，是膜性腎病治療的基礎(chǔ)，原發(fā)和繼發(fā)性均適用，一般包括使用沙坦或普利類藥物減少蛋白尿，使用降脂藥降低血脂，使用利尿劑消腫，及預(yù)防血栓形成等；

免疫抑制治療是對因治療，即通過抑制身體的免疫系統(tǒng)，抑制致病抗體的產(chǎn)生。雖然對因治療似乎才是膜性腎病治療的根本，但并不是所有人都需要或者適合使用。因?yàn)槊庖咭种浦委煹乃幬飼种粕眢w的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致抵抗力下降，這時(shí)環(huán)境中的霉菌、細(xì)菌、病毒容易入侵，引起嚴(yán)重的后果。

關(guān)于膜性腎病有個(gè)著名的三分之一說法，即1/3的患者不需要用免疫抑制劑也會自發(fā)緩解，1/3會維持現(xiàn)狀，還有1/3會逐漸加重。因此，使用免疫抑制治療前要慎重評估，根據(jù)病情輕重及身體條件決定是否需要且適合使用免疫抑制劑治療。

非免疫抑制治療的具體內(nèi)容和注意事項(xiàng)有哪些？

非免疫抑制治療又可以理解為對癥或者保守治療。如果對癥治療到位，可以緩解水腫等癥狀，也可以減少長期高脂血癥導(dǎo)致的血管硬化，高凝狀態(tài)導(dǎo)致的心梗、腦梗及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。一般包括以下4個(gè)措施：

1.使用沙坦類或者普利類降壓藥

使用這類藥物不是為了降壓，而是減少腎小球的壓力，減少蛋白從尿中流出。如果合并有高血壓，使用這類藥為一舉兩得；但如果血壓偏低，需謹(jǐn)慎使用，否則容易因血壓過低出現(xiàn)暈倒或者其他不適癥狀。如果有血肌酐升高，也需要在醫(yī)生的密切監(jiān)測和指導(dǎo)下決定是否使用，因?yàn)檫@類藥存在導(dǎo)致肌酐快速上升或者高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)。

2. 降脂治療

膜性腎病可導(dǎo)致高膽固醇血癥，因此需使用降脂藥。首選他汀類降脂藥，這類藥可能出現(xiàn)肝功能異常和肌肉損傷，因此用藥一個(gè)月需要復(fù)查肝功能和肌酶。如果使用他汀類不能耐受或者血脂水平依然較高，可考慮使用PCSK9抑制劑治療。

3.利尿消腫

膜性腎病可出現(xiàn)水腫，平常需注意飲食清淡，嚴(yán)格限制鹽的攝入，輕度水腫可不需用藥，重度則要使用利尿劑消腫。

利尿劑常用的有3類：1）袢利尿劑，如托拉塞米，膜性腎病首選這類利尿劑；2）噻嗪類，如氫氯噻嗪；3）螺內(nèi)酯

如果第1類利尿劑效果不好，可加量或者聯(lián)合第2或者第3類，也可以3類同時(shí)使用。前兩類是排鉀的利尿劑，第3類是保鉀的利尿劑，使用過程中要注意監(jiān)測血鉀的水平來調(diào)整3類藥的劑量。長期使用利尿劑可能影響聽力，男性使用螺內(nèi)酯可能出現(xiàn)乳房發(fā)育或者性功能障礙，如有相應(yīng)癥狀，建議停用。

4.預(yù)防血栓

膜性腎病患者血液比較高凝，容易形成血栓，如下肢深靜脈血栓，腎靜脈血栓，肺栓塞，心梗，腦梗等，因此要用藥物預(yù)防血栓形成。

血清白蛋白水平越低，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)越高。一般情況下，白蛋白低于25g/L需使用抗凝藥物，如低分子肝素或口服抗凝藥；白蛋白在25-32g/L之間，則使用抗血小板藥物，如阿司匹林。但對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，這些藥物需慎用，因此預(yù)防血栓治療需要綜合權(quán)衡和判斷。

5.如果合并有高血壓，糖尿病等，還要同時(shí)控制血壓和血糖

總之，膜性腎病的對癥處理至關(guān)重要，它是膜性腎病能否“等得起”的關(guān)鍵因素之一。

何時(shí)考慮用免疫抑制治療？

因?yàn)槊庖咭种浦委煷嬖陲L(fēng)險(xiǎn)，只有中重度的病人才考慮使用，那么如何判斷膜性腎病的輕重呢？

一般情況下，我們根據(jù)24小時(shí)尿蛋白和血白蛋白水平來區(qū)分：

尿蛋白＜4g為輕度，＞8g為重度；

血白蛋白＞30g/L為輕度，＜25g/L為重度；

如果為PLA2R相關(guān)的膜性腎病，還可以根據(jù)PLA2R抗體的水平來幫助判斷。

這3個(gè)指標(biāo)多數(shù)情況下是相對一致的，當(dāng)不一致時(shí)，要綜合評價(jià)。

評價(jià)的前提是：血肌酐穩(wěn)定。如果血肌酐進(jìn)行性上升，無論這3個(gè)指標(biāo)怎么樣，膜性腎病都是重的。

對于輕度的患者，建議非免疫抑制治療；

重度的患者可考慮免疫抑制治療；

中度的患者建議觀察至少3-6個(gè)月，根據(jù)病情變化再決定治療方案。

如果需要使用免疫抑制治療，應(yīng)該選擇什么方案呢？

目前膜性腎病免疫抑制治療的一線方案包括激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)合或者不聯(lián)合激素方案，CD20單抗方案。不同的方案各有優(yōu)缺點(diǎn)，但它們有個(gè)共同的不可避免的副作用是：抵抗力下降，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，免疫抑制治療的方案選擇要慎重，且需在醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)下使用。

膜性腎病能治好嗎？

不同的人病情發(fā)展差異很大：

1）有的無需免疫抑制治療，短時(shí)間可自發(fā)緩解，有的經(jīng)過長時(shí)間保守治療也可自發(fā)緩解；因此，對于肌酐穩(wěn)定的人，建議觀察3-6個(gè)月的疾病變化趨勢，如果肌酐持續(xù)穩(wěn)定，可以觀察更長的時(shí)間來等待疾病自發(fā)緩解；

2）有的很難自發(fā)緩解，需要用免疫抑制治療；而同樣使用免疫抑制劑，有的使用一種方案就可緩解，有的難治患者要更換多種方案才能緩解；

3）還有一部分病人，可能無論怎么治療都不能緩解。

膜性腎病能否緩解，好不好治，和什么因素相關(guān)尚不完全清楚。但一般情況下，尿蛋白越多，血白蛋白水平越低，就越難自發(fā)緩解，也越不好治。

膜性腎病會發(fā)展成尿毒癥嗎？

一般來說，能獲得緩解的病人，很少變成尿毒癥，而長期不緩解的病人，發(fā)展成尿毒癥的概率則大大增加。

因此，我們對膜性腎病治療的目標(biāo)首先是維持腎功能穩(wěn)定，其次是獲得蛋白尿緩解。

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