醫院應用什么抓手來規范管理抗菌藥物？

近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應用，病原菌對抗菌藥物的耐藥性日趨嚴重1。目前全球每年約有70萬人死于細菌耐藥，如目前的細菌耐藥問題無法得到改善，截至2050年可能導致每年一千萬人死亡并造成100萬億美元的經濟損失2。細菌耐藥性的問題成為威脅人類健康的嚴重公共衛生問題1。通過實施抗菌藥物管理措施，提升抗菌藥物的合理使用水平，對遏制細菌耐藥尤為重要3。規范管理抗菌藥物，以用量還是金額為切口？

管理政策以抗菌藥物使用情況為考核標準

為進一步遏制細菌耐藥的嚴峻形勢，持續加強抗菌藥物的規范管理，提升抗菌藥物合理使用水平，國家衛生健康委員會發布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法（2012版）》、《藥事管理專業醫療質量控制指標（2020年版）》、《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2024版）》等文件明確指出（表1），將抗菌藥物合理使用納入醫療質量管控、國家三級公立醫院績效考核等工作中4-7。

表1 抗菌藥物管理相關政策要點6-7

合理用藥管理的目標包括遏制耐藥，減少不合理使用

對抗菌藥物進行加強合理用藥管理的主要目的為提高合理用藥水平，減少不合理用藥情況發生，減少藥物耐藥性的發生，有效保障患者的用藥安全，同時減輕患者的經濟負擔8。在治療感染性疾病中碳青霉烯類抗菌藥物發揮著重要作用9，自2015年至2021年碳青霉烯類使用量呈上升趨勢，其占所有抗菌藥物的比例從2.6%上升到3.6% 10；其使用量與碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌（CRO）檢出存在顯著相關性（圖1）11。江蘇某醫院的623例臨床使用碳青霉烯類抗菌藥物治療患者中，存在21.67%用藥不合理12。碳青霉烯類廣泛使用會導致碳青霉烯耐藥細菌的廣泛傳播13。

圖1 碳?霉烯類使?量與CRO檢出率的相關性11

開展抗菌藥物臨床應用監測，關注不合理使用及異常情況

中國醫院協會發布的抗菌藥物臨床應用管理標準建議，醫療機構應開展抗菌藥物臨床應用監測工作，監測內容應包括抗菌藥物臨床應用基本情況和異常情況。其中，監測指標未納入抗菌藥物使用金額及排名。對抗菌藥物不合理使用情況應當及時采取有效干預措施，并通過各種管理措施持續改進。對異常情況應開展調查，并根據不同情況作出處理，如：使用量異常增長的抗菌藥物；經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；企業違規銷售的抗菌藥物和頻繁發生嚴重不良事件的抗菌藥物14。

不建議一刀切的抗菌藥物管理方式，不可只考慮藥物成本

對院內抗菌藥物的“選、管、用”進行科學化的閉環管理，而非“一刀切”的手段，有助于減少抗菌藥物的不合理使用和遏制細菌耐藥15。最佳抗菌治療必須考慮抗生素選擇的關鍵因素，即抗菌譜、組織滲透性、耐藥性、安全性和相對成本效益（圖2）16。藥物成本通常不是抗生素選擇中最重要的因素，最便宜的藥物往往伴隨著其他問題，例如高耐藥性、不良反應等16。僅僅因為成本而先選擇最便宜的抗生素是偽經濟，如果選擇的廉價抗菌藥物治療失敗，最終需要使用成本更高但有效的抗菌藥物重新治療16。

圖2 最佳抗菌治療中抗生素選擇的關鍵因素16

優化目錄和處方審核可遏制不合理用藥，降低醫療支出

結合國家衛生健康委員會《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》要求，三東某院借助抗菌藥物品種、品規調整的時機，從抗菌藥物科學化管理 “選”的環節著手，在源頭環節給予科學干預，優化醫院抗菌藥物供應目錄。該院重點將原研藥物、通過一致性評價藥物納入抗菌藥物采購目錄。對比優化前后（各六個月）的相關指標，該院臨床多重耐藥菌檢出率（P＜0.05）、抗菌藥物使用強度（P＜0.05）及住院患者人均抗菌藥物使用金額（P＜0.05）等核心指標均較優化前顯著下降（圖3）4。

圖3 山東某院抽取抗菌藥物目錄優化前后各六個月的相關指標4

國家衛健委頒布《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》，強調將抗菌藥物作為醫囑審核和處方點評重點17。處方審核是事前篩查不合理處方的有效手段，聯合事后處方點評補充與完善，為臨床用藥提供短效監督與長效參考18。上饒市第三人民醫院對門診患者實施處方前置審核系統（PPRs），提高了門診患者抗菌藥物用藥的合理性，其中品種選擇不合理率由1.02%下降至0.10%（P＜0.05）（圖4）19。

圖4 上饒市第三人民醫院PPRs前后不合理用藥情況比較19

綜上所述，病原菌對抗菌藥物耐藥的形勢嚴峻1-2，應加強抗菌藥物規范管理，提升抗菌藥物合理使用水平4。根據政策相關指標4-7，以抗菌藥物使用情況為切口而非使用金額排名為切口，科學化“選、管、用”抗菌藥物，而非“一刀切”的手段15，通過優化目錄和處方審核等措施，可遏制不合理用藥，降低醫療支出4,17-19。

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