高血壓是一種常見的慢性心血管疾病，隨著人口老齡化的加劇，高血壓患者接受外科手術的比例逐年上升。高血壓會導致患者心血管系統發生一系列的病理生理改變，增加了麻醉和手術的風險。因此，深入了解高血壓患者的病理生理特點，掌握合理的麻醉管理策略，對保障患者圍術期安全至關重要。

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高血壓定義、分級和心血管危險分層

高血壓定義：在未使用降壓藥的情況下，診室血壓≥140/90 mmHg；或家庭血壓≥135/85 mmHg；或24 h動態血壓≥130/80 mmHg，白天血壓≥135/85 mmHg，夜間血壓≥120/70 mmHg。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應診斷為高血壓。

分級：根據診室血壓升高水平，將高血壓分為1級、2級和3級。

心血管危險分層：根據血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發癥以及糖尿病和CKD（慢性腎病）等合并癥進行心血管危險分層，分為低危、中危、高危和很（極）高危4個層次。

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高血壓患者的病理生理特點

（一）心血管系統

長期高血壓會使左心室后負荷增加，導致左心室肥厚，心室舒張功能受損，心肌順應性下降。隨著病情進展，可引發心力衰竭。同時，高血壓還會加速動脈粥樣硬化的進程，使冠狀動脈、腦動脈、腎動脈等重要血管出現狹窄或阻塞，增加心肌缺血、腦卒中和腎功能不全的風險 。

（二）神經系統

高血壓可引起腦血管重構，使腦血管對血流的自動調節功能受損。在麻醉和手術過程中，血壓的劇烈波動可導致腦灌注不足或過度灌注，進而引發腦缺血或腦出血。此外，高血壓患者交感神經系統活性增強，對麻醉藥物的反應性也會發生改變。

（三）內分泌系統

腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統（RAAS）在高血壓的發生發展中起重要作用。高血壓患者RAAS過度激活，導致水鈉潴留、血管收縮和血壓升高。同時，高血壓還可引起胰島素抵抗，影響糖代謝。

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高血壓患者麻醉前評估與準備

（一）病情評估 詳細詢問患者高血壓病史，包括病程、血壓控制情況、治療藥物及不良反應等。全面評估患者的心、腦、腎等重要臟器功能，通過心電圖、心臟超聲、頭顱CT或MRI、腎功能檢查等明確是否存在靶器官損害。評估患者的心肺儲備功能，可采用6分鐘步行試驗、心肺運動試驗等方法。

（二）治療藥物調整 1. 降壓藥物：對于正在服用抗高血壓藥物的患者，一般建議術前繼續服用，除非有特殊禁忌。例如，β受體阻滯劑突然停藥可能會導致反跳性高血壓、心動過速和心肌缺血，應繼續使用至手術當天。但利尿劑可能導致低鉀血癥，增加術中心律失常的風險，術前2 - 3天可停用。2. 其他藥物：ACEI和ARB類藥物可能會引起術中頑固性低血壓，術前可考慮停用24小時；鈣通道阻滯劑一般無需停用，但需注意與麻醉藥物的相互作用，可能會增強麻醉藥物的降壓效果。

（三）患者準備 向患者及家屬充分告知麻醉和手術的風險，取得其理解和配合。對于血壓控制不佳的患者，應積極調整降壓治療方案，盡量將血壓控制在合適水平（一般建議收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜110mmHg）。〔圍麻醉期高血壓患者發生急性心血管并發癥的風險，主要來自血壓急劇升高或降低引起的靶器官損害。總體來說，對于無癥狀的輕-中度高血壓(<180/110mmHg)，并不增加圍術期心血管并發癥風險，但對于有嚴重高血壓(>180/110mmHg)的患者，應盡可能延遲擇期手術，如果時間允許，血壓應降到140/90mmHg以下且維持至少6～8周。對中度且伴有終末器官嚴重受累的高血壓患者，術前血壓應盡可能降至正常。不建議在擇期手術前數小時內進行急速降壓，因為這會增加腦和其他重要器官缺血的風險。〕

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高血壓患者的麻醉選擇與管理

（一）麻醉方式選擇

1. 全身麻醉：適用于各類大型手術和不合作的患者。誘導期應避免血壓劇烈波動，可采用小劑量、分次給藥的方式，如依托咪酯、丙泊酚、舒芬太尼等聯合使用，同時可適當給予β受體阻滯劑或血管擴張劑控制血壓。維持期應根據手術刺激強度調整麻醉深度，避免麻醉過淺導致血壓升高，同時注意維持血流動力學穩定。應熟悉各種全身麻醉藥物對心血管系統的影響，防止麻醉中血壓劇烈波動。隨著舒適化醫療的普及，更多的高血壓患者手術選擇全身麻醉。全身麻醉的麻醉誘導期、氣管插管期和氣管拔管期、鎮痛鎮靜相對不足等是全身麻醉期間循環最容易劇烈波動的環節，所以，應避免麻醉過淺或鎮痛不全、淺麻醉下氣管內插管或拔管、缺氧及二氧化碳蓄積。

2. 椎管內麻醉：通常1~2級高血壓患者行下腹部、盆腔或下肢手術，可施行低位硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，控制麻醉平面在T8~T10以下，適量補液，可維持血流動力學穩定。椎管內麻醉主要危險是血壓驟降，原因是交感神經阻滯后血管擴張。血壓下降程度與阻滯平面有直接關系，同等條件下血壓驟降的發生概率：①青壯年 <老年，因為老年人代償能力下降；②術前準備充分<不充分，術前準備充分可改善血管順應性。高血壓患者，其心血管代償能力較差，易于發生低血壓。因此，應嚴格控制麻醉平面，避免過高；同時，在麻醉前適當補充血容量，必要時可預防性使用血管活性藥物。< pan>

3. 神經阻滯麻醉：如臂叢神經阻滯、腰叢神經阻滯等，適用于四肢手術。神經阻滯麻醉對全身生理功能影響較小，但應注意避免局麻藥中毒和神經損傷。對于高血壓患者，在操作過程中應密切監測血壓，防止因疼痛刺激導致血壓升高。

4.聯合麻醉：可顯著減少麻醉藥物用量，利用各自優點，揚長避短，使麻醉更平穩。還可提供完善的術后鎮痛，避免蘇醒期躁動和術后疼痛導致血壓劇烈波動。

（二）術中管理

1.血壓調控：術中應將血壓維持在相對穩定的水平，波動范圍一般不超過基礎血壓的±20%。對于血壓升高，可根據具體情況選擇合適的降壓藥物，如硝酸甘油、烏拉地爾、尼卡地平等；對于血壓降低，應首先分析原因，如血容量不足、麻醉過深等，并采取相應的處理措施，必要時使用血管收縮藥物，如麻黃堿、去氧腎上腺素等。〔圍術期血壓升高原因：淺麻醉下氣管內插管或拔管、麻醉過淺或鎮痛不全、缺氧或二氧化碳蓄積是最常見的圍術期高血壓原因。術前焦慮、停止服用降壓藥、液體輸入過量或體外循環流量較大、升壓藥物使用不當、頭低位、顱內壓升高、腸脹氣、尿潴留、寒冷與低溫、術畢應用納洛酮，術后傷口疼痛、咳嗽、惡心嘔吐等，術后因麻醉對血管的舒張作用消失致使血容量相對過多等，均可以成為圍術期高血壓的原因。血壓降低原因：麻醉過深、容量擴張血容量相對不足、心臟功能抑制是最常見的圍術期低血壓的原因。液體輸入不足、頭高足低位、降壓藥使用不當、靜脈回心血量減少也可導致圍術期低血壓。〕

2.心率管理：高血壓患者常伴有心率增快，過快的心率會增加心肌耗氧量，加重心臟負擔。可根據情況使用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑控制心率，但需注意避免心率過慢，影響心輸出量。

3.呼吸管理：維持良好的通氣和氧合，避免二氧化碳蓄積或低氧血癥，因為二者均可引起血壓升高。根據手術需要選擇合適的通氣模式，如容量控制通氣、壓力控制通氣等，并注意調整呼吸參數。

4.液體管理：遵循“量出為入”的原則，既要保證有效循環血容量，又要避免液體過量導致心臟負荷過重。對于高血壓合并心功能不全的患者，應嚴格控制輸液速度和用量，必要時可監測中心靜脈壓或肺動脈楔壓指導液體治療。

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高血壓患者的麻醉后管理

（一）蘇醒期管理

在麻醉蘇醒期，應避免患者躁動，因為躁動會導致血壓急劇升高，增加心腦血管意外的風險。手術結束前做好充分的鎮痛，有躁動征兆時，可適當給予鎮痛、鎮靜藥物，如瑞芬太尼、丙泊酚等，同時注意保持呼吸道通暢，防止反流、誤吸。待患者完全清醒，生命體征平穩后，方可送回病房。

（二）術后鎮痛

有效的術后鎮痛可減少疼痛引起的應激反應，降低血壓升高的風險。可根據手術類型和患者情況選擇合適的鎮痛方式，如超聲引導下神經阻滯聯合靜脈自控鎮痛、硬膜外自控鎮痛等。同時，應注意觀察鎮痛效果和不良反應，如呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等，并及時處理。

（三）術后監測與隨訪

術后應密切監測患者的血壓、心率、心電圖、呼吸、血氧飽和度等生命體征，以及心、腦、腎等重要臟器功能。對于血壓波動較大的患者，需及時調整降壓治療方案，防止并發癥的發生。