甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是內分泌系統較為常見的疾病，然而在臨床實踐中，常常發現課本與指南銜接不到位的情況。本文將結合新疆醫科大學第一附屬醫院蔣升教授的臨床工作經驗，與大家分享甲亢診治的相關內容，以供臨床參考。

專家簡介

新疆醫科大學第一附屬醫院 蔣升教授

醫學博士、主任醫師、博士研究生導師

新疆醫科大學第一附屬醫院內分泌科主任

中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會委員

新疆醫學會糖尿病學專委會主任委員

新疆醫學會內分泌學專委會副主任委員

新疆醫學會骨質疏松專委會副主任委員

新疆烏魯木齊市內分泌專委會副主任委員

新疆內分泌專業質量控制中心副主任

新疆醫學會內科學專委會委員

一、概念

1.甲狀腺毒癥

系指由任何病因導致的血液循環中甲狀腺激素過多引起的神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的臨床綜合征。

2.甲亢

甲狀腺腺體本身產生甲狀腺素過多而引起的甲狀腺毒癥。甲亢最為常見的病因是毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）。

3.非甲亢

甲狀腺激素合成功能并不亢進，由于甲狀腺破壞、濾泡內存儲的甲狀腺激素進入血液或外源過量口服所致。

二、臨床表現

甲亢患者以甲狀腺毒癥引起的癥狀為主，當并發Graves病時，會出現Graves病的特征性癥狀。

1.甲狀腺毒癥

（1）高代謝癥群：怕熱、多汗、皮膚濕熱、乏力、進食增加而體重減輕等

（2）心血管系統癥狀：以高動力循環為特征。持續性心悸、心力衰竭等。

（3）消化系統癥狀：胃腸活動增強，多食易饑、排便增多、肝功能異常等。

（4）神經精神系統癥狀：多言好動、緊張焦慮、失眠、記憶力減退等。

（5）生殖系統癥狀：女性月經減少或閉經。男性陽痿，偶有乳腺增生。

（7）肌肉骨骼系統癥狀：甲亢性周期性癱瘓、急性和慢性甲亢性肌病。骨代謝加速，表現為骨量減少，骨質疏松。

（8）血液系統癥狀：白/粒細胞減少，淋巴細胞數量增加，伴發紫癜、貧血等。

此外，少數老年患者高代謝的癥狀不典型，稱之為“淡漠型甲亢”。

2.Graves病

（1）彌漫性甲狀腺腫：質地軟，可捫及血管雜音，局部可捫及震顫。

（2）Graves眼病：眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降，查體可見眼球突出，眼瞼退縮，眼球活動受限、眼瞼閉合不全，嚴重者導致失明。

（3）皮膚黏液性病變：多發生于脛骨前下1/3部位，稱為脛前黏液性水腫，也見于足背、踝關節、肩部、手背或手術瘢痕處。皮膚病變大多對稱，早期皮膚增厚、變相，后期皮膚粗厚，如橘皮或樹皮樣。

（4）甲亢肢端肥大：罕見，手指或足趾末端軟組織腫脹，形似杵狀指，但無血液循環增加。

三、診斷

對于甲亢的診斷包括甲狀腺毒癥的診斷及其病因診斷。典型病例易于診斷，不典型病例易被誤診或漏診。

1.甲狀腺毒癥和甲亢

血清游離甲狀腺素（FT4）或游離三碘甲腺原氨酸（FT3）升高，結合臨床癥狀，可以診斷甲狀腺毒癥。甲狀腺攝碘率升高或甲狀腺靜態顯像核素攝取能力增強，提示甲亢。促甲狀腺激素（TSH）降低、FT4或FT3升高，診斷為臨床甲亢；TSH降低、T4和T3正常，診斷為亞臨床甲亢。

2.Graves病的

①甲亢診斷確立；②甲狀腺彌漫性腫大，少數病例可以無甲狀腺腫大；③Graves眼病；④脛前黏液性水腫或指端粗厚；⑤促甲狀腺素受體抗體（TRAb）水平升高。

以上標準中，①②項為診斷必備條件，同時③④⑤具備其一，即根據Graves病特征性臨床體征和TRAb作出Graves病診斷。

四、治療

甲亢的治療以藥物治療為主，首選抗甲狀腺藥物（ATD）。

1.ATD

ATD是硫代酰胺類化合物，包括硫脲類和咪唑類。前者包括丙硫氧嘧啶和甲硫氧嘧啶；后者包括甲巰咪唑和卡比馬唑。

（1）代表藥物：丙硫氧嘧啶（PTU）、甲巰咪唑（MMI）和卡比馬唑。

（2）作用機制：①抑制甲狀腺激素合成，對已經生成的甲狀腺激素無效；②丙硫氧嘧啶還在外周組織中抑制T4轉化為T3（他巴唑和卡比馬唑該作用較弱）。

ATD治療是甲亢治療的基礎，但治愈率僅為40%左右。復發率高達50%~60%。

（3）治療方案：我國普遍使用MMI和PTU進行治療，MMI半衰期為6 h，可每日單次給藥；PTU半衰期為1.5 h，應分次給藥。PTU具有抑制T4向T3轉化的作用，故起效迅速，但須保證6~8 h給藥1次。兩藥比較優選MMI，妊娠T1期甲亢和甲亢危象患者優選PTU。

治療方案分初治期、減量期及維持期，按病情輕重決定藥物劑量。

①初治期：：一般MMI 10~30 mg/d，每日1次或分3次口服。PTU 100~300 mg/d，分3次口服。每4周復查甲狀腺功能，當T3、T4接近或恢復正常時減量。

②減量期：每2~4周減量1次，MMI每次減5~10 mg，PTU每次減50~100 mg，每4周復查甲狀腺功能，待TSH正常后再減至最小維持量。

③維持期：MMI 5~10 mg/d，PTU 50~100 mg/d或更少，3~6個月監測甲狀腺功能。

除非發生藥物不良反應，一般不宜中斷ATD，并定期隨訪療效。在治療過程中出現甲狀腺功能減退，應減少ATD的劑量，或酌情加用左甲狀腺素。

（4）療程：一般為18~24個月。停藥須滿足以下條件：足療程、TRAb正常、應用最小的ATD劑量能夠維持TSH正常。

（5）不良反應

①粒細胞減少和粒細胞缺乏癥：粒細胞減少發生率約為5%，粒細胞缺乏發生率在0.37%左右。多發生在用藥后的2~3個月內，也可見于任何時期。

②皮疹（過敏）：發生率約為5%。

③中毒性肝病：PTU可導致暴發性肝壞死，是藥物導致肝衰竭的第3大原因，故ATD治療前后監測肝功，優選MMI。

④血管炎：PTU可誘發抗中性粒細胞胞質抗體陽性的小血管炎。

2.β受體拮抗劑

拮抗β腎上腺素能受體，解除兒茶酚胺效應；大劑量普萘洛爾能阻斷外周組織T4向T3的轉化。可作為甲亢初治期的輔助治療，控制甲亢的臨床癥狀。支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用非選擇性β受體拮抗劑。