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佳例生輝第十期：在糖尿病管理中，合并多重并發癥患者一直是治療的難點。雙胰島素創新升級，有效避免了“肩效應”導致的餐后低血糖問題，且無需預先搖勻，使用更加便捷，極大地提高了患者的治療依從性，幫助實現血糖的平穩控制。

主任點評

魚醫生分享的案例凸顯了個體化治療方案在長病程、依從性差且合并多種并發癥的2型糖尿病（T2DM）患者治療中的核心地位。案例中患者為中老年男性，病程長達18年，血糖控制長期不佳。曾嘗試“3+1”治療方案，但因工作性質難以持續配合，患者對多次注射胰島素存在抵觸情緒。最終，考慮綜合患者的具體情況，魚醫生選擇了德谷門冬雙胰島素每日兩次（BID）治療方案。德谷門冬雙胰島素的獨特之處在于其由70%的德谷胰島素和30%的門冬胰島素組成，可全面覆蓋空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG），同時顯著降低低血糖風險。與預混胰島素相比，德谷門冬雙胰島素有效避免了“肩效應”導致的餐后低血糖問題，且無需預先搖勻，使用更加便捷，極大地提高了患者的治療依從性。在臨床應用中，德谷門冬雙胰島素展現出高度的靈活性，可根據患者的需求、飲食習慣、碳水化合物攝入情況以及血糖增幅情況，靈活選擇BID或每日一次（QD）治療方案。

通過上述案例和既往臨床經驗可以見得，德谷門冬雙胰島素在長病程、合并多種并發癥的T2DM患者中具有顯著優勢，能夠更好地控制血糖，降低低血糖風險，提高治療依從性，是這類患者的理想治療選擇。在制定治療方案的過程中，需秉持以患者為核心的原則，綜合考量患者的病情狀況、血糖水平、是否存在合并癥以及患者的個人意愿，最終制定合理方案。

案例資料

患者韓某，男，59歲。

主訴：間斷多飲、多尿18年，伴下肢麻木3年，加重2月。

現病史：患者18年前確診“2型糖尿病”，經生活方式調整及胰島素強化治療后病情好轉，后自行停用胰島素改為口服降糖藥，血糖控制不佳；14年前，出現視物模糊，當地醫院測靜脈FPG 14mmol/L，尿酮體2+，再次短期強化，轉門冬胰島素30，血糖達標。曾多次出現餐后及夜間低血糖；3年前，糖尿病周圍神經病變；半年前—糖尿病性視網膜病變，糖尿病腎病，出現視物模糊，我院眼底檢查提示：視網膜病變II期，尿蛋白+-，尿微量白蛋白：154mg/L；近2月出現口干渴，雙足、雙下肢麻木，影響行走及工作。

既往史：高血壓病史2年，血壓最高170/110mmHg，規律口服厄貝沙坦、硝苯地平控釋片，血壓控制達標。脂肪肝病史2年。

個人史及家族史：鐵路職工，吸煙史30余年，每日吸煙7-10支，飲酒史30余年，每日1兩白酒。否認糖尿病家族史。

體格檢查：體溫：36.4℃；脈搏：82次/分；呼吸：18次/分；血壓：125/80mmHg；身高：1.72m；體重：63kg；體重指數（BMI）：22kg/m2；腰圍：98cm；臀圍：98cm；腰臀比：1.0

眼瞼無水腫，心肺聽診無異常，腹部略膨隆，腹軟，無壓痛及反跳痛；四肢皮膚顏色正常，皮溫正常，下肢無水腫。雙下肢痛覺及溫度覺略減退，踝反射正常，震動覺正常。單纖維10g尼龍絲檢查左（7/10），右（7/10），雙側足背動脈搏動正常。

實驗室檢查：

注：谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、估算的腎小球濾過率（eGFR）、空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）、空腹C肽（FCP）、2小時C肽（2HCP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、糖化白蛋白（GA）、尿微量白蛋白（Malb）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）

影像學檢查：

診斷：

2型糖尿病性周圍神經病變

2型糖尿病伴血糖控制不佳

2型糖尿病性腎病（G1A2）

2型糖尿病性視網膜病變（II期）

雙側下肢動脈粥樣硬化伴斑塊形成

高血壓病3級（很高危）

脂肪肝

膽囊息肉

治療策略：

糖尿病治療：降糖、制定個體化治療方案；糖尿病教育，調整飲食、運動方案；

并發癥管理：控制血脂、穩定斑塊；減少腹圍、改善抵抗；微循環、降低尿蛋白；控制血壓、降低心血管（CVD）風險

治療過程：

治療方案為德谷門冬雙胰島素注射液，鹽酸二甲雙胍片、恩格列凈、胰激肽原酶片、羥苯磺酸鈣膠囊、厄貝沙坦片、硝苯地平控釋片、匹伐他汀分散片（具體劑量看上圖）

隨訪情況：

3個月隨訪顯示：

6個月后CGM顯示（如下圖），德谷門冬雙胰島素注射液18u-18u早晚餐前皮下注射，恩格列凈10mg每日空腹口服，米格列醇片100mg每日午餐時口服，TIR 93-100%，血糖控制平穩。

醫生分享

醫學界：對于該病例中多種并發癥共存、長病程且既往應用預混胰島素出現多次低血糖的T2DM患者，您在制定診療方案時作何考慮？

魚文靜醫生：

其實這種情況在臨床中較為常見，即病程長、依從性差且合并癥多的患者。具體來說，該患者為中老年男性，患有慢性疾病，病程長達約18年，平時血糖控制不佳。在入院治療前，他在當地醫院有過就診記錄，當時因血糖極高而接受治療，當地醫院給予了“3+1”治療方案，即短期胰島素強化治療。然而，患者在鐵路工作，工作性質導致他難以配合“3+1”方案，自行停藥改用口服藥。在口服藥治療階段，由于當地醫院檢測手段有限，無法準確評估患者胰島功能，導致血糖控制不理想。

隨著病情進展，患者再次出現高糖狀態和明顯的“三多一少”癥狀，于是再次到當地醫院復診。復診時發現患者HbA1c較高，空腹和餐后血糖顯著高于正常值，因此再次給予“3+1”方案。該方案能更好地模擬人體胰島素分泌模式，使血糖控制更理想。但一天四針的方案大大降低了患者的治療依從性，胰島素注射過程中的不便以及可能的痛感，使患者對多次注射胰島素較為抵觸。鑒于此，當地醫院將方案調整為門冬胰島素30方案。門冬胰島素30在臨床上應用多年，積累了豐富經驗。以門冬胰島素30為例，雖能幫助患者血糖達標，但其存在“肩效應”，易導致患者餐后低血糖。該患者胰島素用量較大，血糖雖達標，卻多次出現低血糖，考慮是預混胰島素“肩效應”所致。患者對胰島素注射抵觸，但醫生反復溝通，強調血糖控制穩定對保護殘存胰島功能、預防微血管和大血管并發癥的重要性，患者理念逐漸轉變。

在選擇胰島素時，考慮到患者FPG 16.87mmol/L，PPG 17.51mmol/L，HbA1c 9.6%，處于高血糖毒性狀態，而空腹C肽指標尚可、餐后偏低。該患者的治療需兼顧空腹和餐后血糖，盡量平穩達標、降低低血糖風險，確保安全性。德谷門冬雙胰島素上述滿足需求，且患者因工作原因依從性差，一天兩針的方案較易接受。患者還有中心性肥胖，本計劃聯合胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），但患者因經濟原因和擔心胃腸道反應而抵觸。最終為患者選擇“德谷門冬雙胰島素26U BID+鈉-葡萄糖協同共轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）10mg QD+二甲雙胍0.25g BID”進行治療。隨著高糖毒性解除，我們調整胰島素劑量，出院時德谷門冬雙胰島素減至22U，因二甲雙胍胃腸道不良反應，改用α-葡萄糖苷酶抑制劑，出院時患者血糖穩定，無胃腸道不適，治療過程中及出院后三個月隨訪未出現低血糖。

該方案可謂適合該患者的治療方案，3個月隨訪顯示，患者FPG降至6.75mmol/L，PPG降至9.1mmol/L，HbA1c降至6.2%，腰圍降至92cm，BMI降至22kg/m2。后續追蹤三個月，六個月時德谷門冬雙胰島素劑量減至18U BID，佩戴動態血糖監測，TIR達93%-100%，目前治療方案成功，患者后續治療依從性好，醫生和患者都較滿意。

醫學界：對于該案例階段性的治療成功，您有何經驗可以和我們進行分享？您認為德谷門冬雙胰島素在該類患者的臨床應用中有何優勢？

魚文靜醫生：

該病例其實也反映了一些較為普遍的現象。在當前的降糖治療中，我們都非常強調個體化治療方案的重要性，并且要充分尊重患者的治療意愿。因為在實際臨床工作中，當我們為患者制定某種治療方案時，如果患者不能認可，或者該方案在其生活、工作中存在不便，后續治療的依從性就會大打折扣，進而影響治療效果。

本例患者為老年男性，病史長，且伴有多種并發癥。在治療過程中，我們綜合考慮了患者的年齡、病程、病情及個人訴求，最終選擇了德谷門冬雙胰島素BID的治療方案，進行后續的胰島素替代治療。這種個體化的治療策略有助于更好地控制血糖，同時減少低血糖的風險。

德谷門冬雙胰島素在臨床上已應用5年余，我們科室雖相對較年輕，但使用該藥物的時間也不算短。德谷門冬雙胰島素由70%的德谷胰島素組分和30%的門冬胰島素組分構成，德谷胰島素作為目前超長效的胰島素類似物，半衰期為25小時，可持續作用42小時，且在作用過程中平穩無峰值，能夠很好地控制全天血糖；門冬胰島素起效快，作用時間短，能迅速回歸基線，有效降低PPG，兩者結合，一次注射即可覆蓋FPG和PPG的整體控制，同時還能減少患者在治療過程中出現低血糖的風險。德谷門冬雙胰島素為患者提供了更靈活、更有效的血糖控制治療方案。

從安全性方面考慮，預混胰島素雖然廣泛應用多年，尤其在內蒙地區需要胰島素治療的患者中，可能有近70%的使用率，但其“肩效應”問題可能導致患者出現餐后低血糖，這是預混胰島素治療過程中的局限性[2，3]。而德谷門冬雙胰島素因其獨特的理化性質，避免了這一問題，能夠兼顧空腹和餐后血糖控制，且不會因“肩效應”出現低血糖。與預混胰島素相比，德谷門冬雙胰島素的確診性低血糖事件和總體低血糖事件在各類RCT研究以及真實世界研究中都有很好的數據體現[4]。

同時，預混胰島素需要預先混合均勻后才能注射，部分患者在使用過程中可能會忘記搖勻，導致注射的成分比例不準確，無法有效發揮治療效果。而德谷門冬雙胰島素的兩種成分各司其職，制劑為澄清液體，無需混合，避免了因混合不充分、劑量不準確的局限性。與預混胰島素相比，使用德谷門冬雙胰島素每次注射無需搖勻，更加便捷。若按每天兩次注射計算，一年可減少1萬多次搖勻操作[2，5]。而且德谷門冬雙胰島素除了BID的治療方案，QD也是可行的，隨主餐進行注射非常靈活，治療方案對患者來說也很便捷。

綜合考慮有效性、安全性以及患者治療過程中的依從性，德谷門冬雙胰島素在目前這類患者中具有明顯優勢，能夠更好地控制血糖，靈活性更好，也能提升患者在治療過程中的依從性。與預混胰島素相比，其低血糖風險更低，這些因素共同促成了本案例在這一階段治療的成功。

醫學界：德谷門冬雙胰島素可以實施QD或BID方案，該患者為何使用德谷門冬雙胰島素BID治療方案？

魚文靜醫生：

德谷門冬雙胰島素在臨床使用過程中，確實會遇到各種各樣的問題，因此專家們出臺了《德谷門冬雙胰島素臨床應用專家指導意見》[6]，以指導臨床合理使用。該藥物本身可以根據患者的需求，包括患者的飲食習慣、碳水化合物的攝入情況，以及FPG和PPG的增幅情況，來確定是采用BID治療還是QD治療。

對于新診斷的T2DM患者，如果HbA1c大于9%，或者FPG大于11.1mmol/L，這提示患者存在顯著的高血糖狀態。在這種情況下，我們通常推薦患者進行為期兩周到三個月不等的胰島素強化治療。

• 新診斷T2DM患者：對于HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，并伴有明顯高血糖癥狀的患者，推薦短期（2周至3個月）胰島素強化治療。

• 基礎胰島素聯合口服降糖藥：若3個月后HbA1c≥7.0%，且≥2餐PPG升高，考慮BID方案。

• 預混胰島素治療：若血糖未達標且上調劑量后出現頻繁低血糖，考慮轉換為BID方案。

• 德谷門冬雙胰島素治療：若日劑量達到0.5U/kg或30~40U，餐后血糖控制仍不佳，或患者每天有兩次主餐，考慮BID方案。

• 基礎胰島素聯合餐時胰島素：若血糖已經控制平穩，我們有很多患者會考慮從“4轉2”，即從四針轉為兩針，使用德谷門冬雙胰島素來減少注射次數，從而提高患者在治療過程中的依從性。

針對本例患者，其HbA1c在9%以上，FPG超過11.1mmol/L，處于明顯的高血糖狀態，同時伴有口干、多飲多尿以及雙下肢足部麻木感等神經病變表現。患者已經出現典型的臨床糖尿病癥狀。患者之前曾使用預混胰島素治療，血糖波動較大，控制不穩定，且頻繁出現低血糖。綜合以上考慮，我們認為BID治療方案更適合本例患者。患者胰島功能輕度下降，血糖控制差，在預混胰島素治療過程中出現多次低血糖。采用BID治療既能起到多針治療的強化效果，又能減少患者出現低血糖的風險，并且注射次數少，提高了患者的依從性。而且，當患者的高糖毒性解除后，其β細胞功能可能會有一定恢復。當血糖餐前及餐后相對穩定后，我們可能會后續調整劑量或改為QD方案。

當然，這個方案也需要結合患者后續隨訪過程中的其他指標，如果患者的胰島儲備能力尚可，不是特別低，我們也可以考慮注射方案的優化。無論對于本例患者，還是臨床上遇到的其他高糖狀態的患者，我們的治療策略一定是個體化的，要結合患者目前的病情、血糖狀態、合并癥情況以及患者的個人意愿。即以患者為中心進行治療，提升患者的依從性，力求在有效性、安全性和依從性之間找到最佳平衡，從而提升治療效果。

專家簡介

魚文靜

通遼市第二人民醫院

• 副主任醫師、內分泌二科主任、痛風治療中心主任
  

• 內蒙古自治區醫師協會內分泌代謝科醫師分會青年委員
  

• 內蒙古自治區醫學會糖尿病學分會青年委員
  

• 內蒙古自治區內分泌科專科聯盟理事
  

• 內蒙古自治區醫師協會全科醫師分會青年委員

專家簡介

許英
通遼市人民醫院

• 二級主任醫師、內分泌科主任
  

• 中國老年學和老年醫學學會糖尿病分會常委
  

• 白求恩精神研究會內分泌和糖尿病學分會理事
  

• 中國人體健康科技促進會肥胖糖尿病主動健康專業委員會委員
  

• 北京整合醫學學會糖尿病學分會第一屆委員
  

• 內蒙古體重管理學會首屆專家委員會副主任委員
  

• 內蒙古醫師協會內分泌代謝科醫師分會第一屆副會長
  

• 內蒙古醫師協會內分泌代謝科醫師分會第二屆常委
  

• 內蒙古醫學會內分泌分會常委
  

• 通遼醫師協會內分泌代謝科醫師分會會長
  

• 通遼市內分泌代謝科質控中心主任
  

• 通遼醫學會糖尿病專科分會主任委員
  

• 通遼醫學會內分泌分會副主任委員

參考文獻：

[1]國家老年醫學中心,等. 中華糖尿病雜志,2024,16(02):147-189.

[2]Haahr H,et al. Clin Pharmacokinet. 2017 Apr;56(4):339-354.

[3]Atkin S, et al. Ther Adv Chronic Dis. 2015;6:375–88.

[4]Yang et al, Diabetes Obes Metab, 2019; 21(7):1652-1660.

[5]Kalra S, et al. Diabetes Ther. 2015;6:101-11.

[6]朱大龍,等. 中華糖尿病雜志,2021,13(07):695-701.

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”