關鍵詞：結腸癌、轉移瘤

病例討論時間：2025-04-28

匯報者：唐洪屈重慶市中醫院

一、病例介紹

患者基本情況

患者為老年男性，有飲酒史、吸煙40+年，以飲用白酒為主，平時1兩/日，抽煙平均20支/日，已戒煙酒3年余。

2020-08-24 因“大便習慣改變1+年”就診于重慶市金山醫院。

2020-08-24腹部平片：上腹腸道擴張、積氣，見多個氣液平顯示，結腸內較多內容物影，不全性梗阻可能。

腹部+盆腔CT增強：乙狀結腸壁不均勻增厚，腸腔狹隘，考慮為腫瘤性病變可能，其漿膜面毛燥，周圍多發淋巴結顯示。

2020-08-31腸鏡檢查：距肛門約15cm處見一新生物，表面污穢、糜爛、質脆，觸之易出血，病變致腸腔狹窄。

2020-08-31病理活檢（C202000953）：腺癌。

初步診斷：乙狀結腸腺癌。

治療經過

手術治療

2020-09-07在全麻下行“腹腔鏡下乙狀結腸腫瘤切除+乙狀結腸造瘺+闌尾切除術”。

術后病理示（202017995）：（乙狀結腸）中分化腺癌，侵及腸壁全層達腸周脂肪組織中；兩側及放射狀切緣未見癌累及，腸周脂肪中淋巴結見癌轉移（1/15）；-2免疫組化：MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，Ki-67約50%(+)，Braf(-)；12免疫組化：CK(-），CD68(+)。

術后輔助治療

卡培他濱片d1-14，停7天，q21d，半年后停藥。定期復查增強CT未見明顯復發及轉移。

第一次復發

2023-01-11患者觸及造口周圍結節，疼痛。重慶醫科大學附屬第一醫院：復查胸部+腹部+盆腔CT增強：1、乙狀結腸癌術后并人工造瘺改變，目前術區未見明顯腫瘤復發征象，較2022-09-21片變化不大。2、左側腹壁及造瘺口旁、大網膜多發環形強化結節，較前比較明顯增大（2.7*3.8cm），考慮轉移瘤。3、右側腎上腺結節，較前增大（2.0*1.3cm），考慮轉移可能性大。4、雙肺多發實性小結節（直徑約3-12mm），部分結節較前明顯增大，部分為新發，考慮轉移可能性大。

第一次復發后治療

卡培他濱片 d1-14，停7天，q21d。

復查

2023-04-26重慶醫科大學附屬第一醫院復查胸部+腹部+盆腔CT增強，結果評效PD，建議患者更換治療方案聯合放療，患者未同意。

2023-8-8行腹壁腫瘤穿刺病理： <左腹壁> 穿刺組織：查見腺癌組織，結合免疫組化考慮 胃腸道來源。完善基因檢查結果回示：KRAS突變，無相關靶向藥物。

第一次更換治療方案

2023-08-08至2024-01-31月行8周期靶向+化療：貝伐珠單抗400mgd1+奧沙利鉑130mg d1+氟尿嘧啶 4.6g civ46h q3w。期間復查影像學回示腫瘤療效評價SD。

2024-01-04至2024-03-07行3周期靶向+化療方案為：貝伐珠單抗400mg ivggt+奧沙利鉑130mg ivgtt+卡培他濱1.5g bid d1-d14 po q3w。

中醫治療

中藥以“補肺健脾，化痰解毒抗腫瘤”為治則，處方如下：

第二次進展

2024-03-29隨訪胸腹盆部增強CT提示造瘺口鄰近腹壁、左側髂窩區及右下近前腹壁區結節、腫塊影及右側腎上腺區占位較前增大，雙肺多發結節腫塊影較前部分稍增大，療效評估PD。

第二次更換治療方案

2024-03-31至2024-07-23共6周期：貝伐珠單抗300mgd1+伊立替康280mgd1 ivgtt+卡培他濱 1.5gbid d1-d14 po q3w，期間第2、4、6程后療效評價SD。

中醫治療

中醫辨證為脾腎不足，氣滯血瘀，治以補脾益腎，活血化瘀，具體方藥如下：

2024-03-29日影像學：

維持方案

2024-08-16制定靶向+化療維持治療方案：貝伐珠單抗300mgd1 ivgtt q3w，卡培他濱 1.5gbid d1-d14 po q3w。

第三次進展

2024-09-09我院（重慶市中醫院 ）就診，結合輔查考慮不全性腸梗阻；隨訪胸腹盆部CT提示左側髂窩區轉移灶、右肺下葉后基底段腫塊、肝右葉結節灶稍增大。

第三次調整治療方案

2024-09-20至2025-04-15靶向+化療方案為：貝伐珠單抗300mgd1 q2w+曲氟尿苷替匹嘧啶片 早60mg、晚40mg d1-d5 q2w。期間復查腫瘤提示緩慢進展，療效評價SD。

2025年01月21日植入I125粒子30枚于右側造瘺口外側腫塊處止痛，經治療后患者疼痛緩解，停止口服止痛藥物。

中醫治療

中醫辨證為中氣不足，中醫予以補中益氣湯加減，具體處方如下：

2024-09-09日影像學

目前情況：再次出現腹部造瘺口區疼痛，NRS評分2分。

2025-04-10我院（重慶市中醫院 ）胸、腹、 盆腔X線計算機體層(CT)增強掃描診斷意見如下：乙狀結腸Ca術后復查，對比2024-11-8胸、上腹部及盆腔、2025-1-14下腹部CT舊片：

1. 造瘺口鄰近腹壁、左側髂窩區及右下近前腹壁區結節、腫塊，考慮轉移瘤，造瘺口上方腫塊內新增結節高密度影，較前腹壁區域腫塊左后徑增大，前后徑減小；左側髂窩區及右下近前腹壁區結節有所增大。2. 雙肺多發結節、腫塊，較前部分進一步增大，轉移瘤可能性大。3. 右側腎上腺區占位較前片增大，肝右葉環形強化結節較前稍增大。4. 背部皮下軟組織密度結節，基本同前。5. 雙肺散在慢性炎癥基本同前。6.余況大致同前。療效評價：PD。

2025-04-10日影像學

治療小結

二、病例討論

問題 1：請談談對這個患者治療過程的體會及后續治療的建議。

云南省腫瘤醫院-中西醫結合科-李梅：

唐教授向我們展示了中西醫結合在晚期腫瘤中的全程參與，并且患者確實獲得了很好的療效。從他23年復發進展以后，到現在已經治療了2年多。唐教授提到，患者目前的一般情況仍然良好，這說明中西醫結合的療法確實帶來了非常好的效果。

對于唐教授提到的三個問題中，第一個問題是關于腸癌患者后線治療的選擇。目前，腸癌可用的藥物確實不如肺癌多。經典藥物包括FOLFOX和FOLFIRI等，即二藥或三藥聯合，加上靶向藥物。由于該患者是pMMR（錯配修復蛋白缺陷），免疫獲益可能不大。此外，存在KRAS突變，西妥昔單抗也不適合，因此靶向藥物的選擇較為有限，只能選擇貝伐珠單抗。我們看到，該患者已經進行了貝伐珠單抗多次跨線治療，至今已超過兩年。對于后線治療，我們可以選擇以前未使用的藥物。例如，該患者已經使用過許多常用藥物，TAS-102也已經使用過并出現進展。目前，該患者尚未使用過的藥物包括雷替曲塞、口服靶向藥物瑞戈非尼和呋喹替尼等，這些都可以作為后續治療的選擇。另外，針對這種后線治療，國產的斯魯利單抗免疫治療也可以考慮。我們知道，免疫聯合靶向治療可以改變腫瘤的內環境，從而提高療效。斯魯利單抗對于pMMR患者也有一些陽性數據。因此，在后線治療中，免疫聯合靶向治療也可以作為一種選擇。

針對該患者，由于病例中沒有提到KRAS具體位點的突變情況，KRAS突變目前也有靶向藥物可以選擇。例如，KRAS G12C位點已經有多種靶向藥物上市，盡管價格較高且未進醫保，但如果患者的經濟條件允許，這也可以作為一種治療選擇。

此外，唐教授也提到，前線方案是否可以再次挑戰。這是一種治療方式，如果患者多線治療后PS評分較高，生活質量較好，一般狀態可以耐受，前線方案的再次挑戰也是一種選擇。在臨床上，我們曾嘗試在多線治療后腫瘤進展而無更好藥物時，使用三藥聯合化療，取得不錯療效。因此，前線方案再挑戰也是后續治療的一種選擇。

我們科室是中西醫結合科，雖然腸癌患者不多，但肺癌患者較多。我認為，無論是哪個部位的惡性腫瘤，中醫藥都可以全程參與。例如，肺癌患者在術前和術后的康復、靶向藥物的不良反應處理以及免疫治療引起的腸炎等方面，使用中藥都取得了很好的療效。

總的來說，無論惡性腫瘤位于何處，中醫藥都可以全程參與，達到增效解毒的效果。我個人認為，對于肺癌患者來說，如果術后預防復發，可以進行單純的中藥治療。但對于晚期患者，如果體力狀況允許，應盡早使用規范的西醫治療，并全程配合中藥來提高患者的生活質量，盡量實現增效。中西醫結合的全程規范化治療可以讓患者獲得最大的獲益。

四川省腫瘤醫院-腹部放療一病區-劉畢勝：

該患者在2020年接受了腸癌術后的輔助治療，然而在2023年1月出現復發。經過一線、二線和三線治療方案的更換，目前已進入三線治療階段，相關臨床研究中推薦的治療方案基本已用完。回顧該患者的病史，有幾個值得關注的問題。

首先是術后的分期問題。對于術后分期，如果患者為Ⅲ期及以上，那么卡培他濱的維持治療是否足夠？這是一個需要進一步探討的疑點。此外，關于基因檢測結果，該患者為KRAS突變，BRAF陰性，具體的KRAS突變類型尚需明確。如果患者存在KRAS G12C突變，目前已有多個臨床研究證實靶向治療可提高療效和改善預后。

該患者已接受標準的一線、二線和三線治療，后續在經濟條件和身體狀況允許的情況下，可以考慮免疫治療方案。近期的研究結果顯示，PD-L1和CTLA-4聯合免疫治療在MSS晚期結直腸癌中取得了令人驚喜的結果，盡管整體生存期的相關數據尚未成熟。

考慮到這位患者的情況，后續可以探討免疫治療的可能性。此外，對于晚期患者，放療可以減輕局部癥狀，如壓迫和疼痛。放療聯合免疫治療具有理論基礎，通過大劑量放療釋放整合抗原，與免疫治療協同作用，可能是一個不錯的選擇。

具體治療方案需結合患者體力評分、經濟條件及是否伴有其他基礎疾病進行綜合評估，以制定個體化治療策略。患者在整個治療期間耐受程度較好，這可能與中醫藥的輔助治療密切相關。中醫藥不僅能減輕副作用，還能增強化療和靶向治療的效果，實現協同作用。

云南省中醫醫院-腫瘤科-李俊：

作為一名從事腫瘤治療20多年的醫生，我曾經對中西醫結合治療腫瘤感到困惑，當時可用的抗腫瘤藥物種類有限，且副作用較大，許多患者難以堅持治療。近年來，現代醫學取得了顯著進展，無論是化療藥物、靶向治療還是免疫治療都有很大突破。例如，在肺癌、胃癌、肝癌等疾病的治療上，取得了重大進展。但在結直腸癌方面，進展相對較慢。在腫瘤治療過程中，我們醫院遵循規范和指南進行治療，絕大多數患者都接受了中醫治療，比例高達90%~95%。

在我的臨床實踐中，每位患者我都根據辨證論治的原則開具中藥處方，無論是內服還是外用。有些患者對中藥有顧慮，擔心毒性等問題，我會耐心解釋并用療效說服他們。通過這樣的努力，確實取得了一些不錯的效果。我認為，在規范治療的基礎上，加入中醫中藥治療，可以有效減輕毒副反應，提高療效。

特別是在免疫治療方面，我們觀察到，使用中藥的患者發生免疫相關不良反應的概率較低。例如，免疫治療引起的腸炎、肺炎等并發癥，在我們處理的病例中很少見。這是因為我們在免疫治療或靶向治療的同時，讓患者100%服用中藥。中藥的作用并不是直接處理腫瘤本身，而是調節患者的陰陽平衡，根據舌象、脈象和氣血陰陽變化進行調整。

中醫有句古話：“陰平陽秘，精神乃治”。即保持陰陽平衡，使患者的身體狀態更加穩定。在腫瘤治療過程中，無論采用何種治療方法，都會導致患者陰陽失衡。通過中藥調節陰陽平衡，我發現患者發生免疫相關不良反應的機會較少，即使發生也較輕微。

在腫瘤治療結束后，維持治療階段中醫中藥的作用尤為重要。現代醫學治療結束后，如果沒有維持方案，患者只能定期復查。但我們發現，定期復查有時并不能及時發現問題。因此，在這個階段，我們通過中藥調理患者的體質，恢復免疫功能，根據痰濕、瘀毒等情況進行針對性治療，取得了較好的效果。

對于長期接受化療或靶向治療的患者，我們發現他們的身體狀況普遍較差，舌質淡、有齒痕，精神狀態不佳，典型的陽虛情況。在這種情況下，我們會使用一些經典中成藥，如參附注射液等，幫助患者恢復身體狀態。

對于口服中藥接受度不高的患者，我們也會考慮使用一些中藥制劑，根據辨證結果選擇合適的藥物，同樣能取得不錯的效果。

福建醫科大學附屬第二醫院-中西醫結合腫瘤科-鄭梓瑩：

唐教授分享的病例是一位結直腸腺癌患者，伴有肺、腎上腺及腹膜多發轉移，屬于KRAS突變MSS型。該患者經過標準的三線化療聯合貝伐珠單抗多次跨線治療后，至今已超過4年的總生存期。對于經過標準治療后進展的晚期結直腸癌患者，三線后的治療選擇仍然是臨床難題。

患者在接受前線長時間的化療后，體力狀況較差，對去化療的需求較高。Chemo-break診療模式通過口服抗血管生成靶向藥物，進一步控制腫瘤細胞，從而減少化療的使用。CONCUR研究為臨床提供了一種新的治療方向。這是一項亞洲的臨床研究，涉及中國、韓國、越南等國家，共納入了200例經過標準治療失敗后的轉移性結直腸癌患者。入組人群既往接受過標準的化療，包括氟尿嘧啶類、奧沙利鉑、伊立替康等。研究結果顯示，瑞戈非尼組的中位OS可顯著延長至8.8個月。小分子TKI抗血管藥物可以促進腫瘤血管正常化，改善腫瘤微環境，增加化療的敏感性。此外，在瑞戈非尼耐藥后，患者可能對化療更加敏感。如何提高MSS型結直腸癌患者在免疫治療中的獲益，也是當前研究的熱點。

在結直腸癌患者中，約95%為MSS型，免疫單藥治療效果較差。MSS型轉移性結直腸癌患者屬于典型的“冷腫瘤”，免疫聯合治療的主要目標是將“冷腫瘤”轉化為“熱腫瘤”。首先，聯合靶向治療可以解除PD-1表達的抑制狀態，增加T細胞的敏感性；同時，MSS型結直腸癌患者的微環境中富含VEGF，小分子TKI抗血管藥物可以抑制VEGFR靶點，減弱免疫抑制導致的腫瘤異常血管增生，與免疫治療協同增效，達到1+1>2的效果。

免疫聯合抗血管藥物可以改善MSS型晚期結直腸癌患者的治療困境。比較著名的REGONIVO研究顯示，在后線轉移性結直腸癌中，O藥聯合瑞戈非尼治療的客觀緩解率為33%，一年PFS率和OS率分別為41.8%和60%。可見，小分子TKI靶向聯合免疫治療可以成為晚期轉移性結直腸癌的一種更優治療選擇。我認為，這位患者在后線可以選擇免疫聯合治療的模式。

此外，腫瘤治療已經進入了精準化和個體化的時代。在經濟條件允許的情況下，可以積極尋找一些敏感的生物標志物，以指導臨床決策。目前，幾位教授都提到了KRAS G12C靶點。在中醫方面，我們一直提倡全程化中藥介入，根據“扶正祛邪”的理論制定個體化方案。主要包括以扶正為主兼固有去邪，如黃芪、黨參等藥物提高機體免疫力，清熱解毒藥物改善腫瘤微環境，抑制腫瘤發生。我們科室還會配合一些外治方法，如耳穴、耳埋針或艾灸，改善患者的嘔吐、手足麻木等癥狀。

中西醫協同可以降低患者的消化道反應，并有助于體力狀況的評分降低。中醫藥的全程介入不僅減輕了治療反應，更重要的是調節了腫瘤生長的土壤。這正是我們需要突破的瓶頸，中西醫結合的治療模式體現了精準醫學與整體醫學的融合創新。

三、MDT小結

四川省腫瘤醫院-中西醫結合科-楊忠明：

在腫瘤治療領域，中西醫協同治療正展現出巨大潛力。近年來，國家大力推進中西醫協同發展，以四川省腫瘤醫院為例，正在開展國家級中西協同腫瘤醫院項目。這種協同模式不同于過去簡單的"結合"或"融合"，而是要真正發揮中西醫各自優勢，實現優勢互補。

腫瘤治療必須遵循規范化、標準化的原則，這需要建立在大量研究和循證醫學證據的基礎之上。在此基礎上，中醫藥的介入可以有效減輕不良反應、增效減毒、控制癥狀，幫助患者順利完成治療過程，提高治療安全性，并在治療結束后促進康復。

在具體實踐中，中醫用藥需要堅持傳統的辨證施治原則，同時也要充分結合現代醫學研究成果。處方時要考慮到免疫調節、促進造血功能、抑制癌細胞等多個方面，并深入研究腫瘤復發轉移的機制，有針對性地選擇藥物。這樣才能真正發揮中醫藥在維持治療中的作用，避免患者投入大量資金卻收效甚微的情況。

對于治療方案的選擇，需要根據疾病進展情況及時調整。例如，當腫瘤出現進展或復發時，繼續使用原有藥物可能風險較高，此時更換新的治療方案可能會取得更好的效果。同時，要注重多學科協作，在化療過程中定期評估治療效果，必要時及時引入放療等其他治療手段。即使在醫療資源有限的地區，也可以通過與其他醫療機構合作，確保患者獲得完整的治療。

對于這位患者，我個人建議要更換藥物，并且可以考慮一下放療。在放療的應用上，建議先進行1-2個周期的化療，待全身狀況得到控制后再考慮加入放療，以加強局部控制效果。如果化療效果不佳或出現耐藥，要及時調整治療策略，避免患者全身狀況持續惡化。這種綜合治療策略的制定和調整，需要醫療團隊的密切配合和專業判斷。

總的來說，中西醫協同治療在腫瘤治療中具有廣闊前景，關鍵在于如何有效整合兩種醫學體系的優勢，為患者提供更好的治療方案。這需要我們在實踐中不斷探索和完善，同時也要重視規范化治療和循證醫學的指導作用。

病例來源：重慶市中醫院

編輯：三一

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