如何運(yùn)用類審判思維

查明當(dāng)事人的

真實(shí)目的、真實(shí)交易、真實(shí)利益

準(zhǔn)確認(rèn)定真正法律關(guān)系

最終達(dá)到實(shí)質(zhì)性化解糾紛目的

“實(shí)質(zhì)解紛 ? 錦法實(shí)踐”專題

帶你“揭秘”

今日推出第四期

《既往病史未告知＝保險(xiǎn)拒賠？司法柔情巧化爭(zhēng)議》

買保險(xiǎn)，買安心。現(xiàn)如今，“保險(xiǎn)”受到越來越多人的重視，認(rèn)為這是對(duì)未知風(fēng)險(xiǎn)“兜底”，是對(duì)抗風(fēng)險(xiǎn)的重要依靠，于是早早便規(guī)劃上了教育年金險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、養(yǎng)老年金險(xiǎn)……但隨之而來的保險(xiǎn)糾紛也愈來愈多。

近日

錦江法院成功調(diào)解

一起未成年人重疾險(xiǎn)理賠糾紛

法官通過多次組織調(diào)解、釋法明理

最終促成某保險(xiǎn)公司履行賠付義務(wù)

為這個(gè)家庭解決治療款這一燃眉之急

王先生為7歲的兒子小王投保重疾險(xiǎn)。次年，小王被確診左肱骨骨腫瘤，屬于保險(xiǎn)合同約定的惡性腫瘤范疇。然而，某保險(xiǎn)公司以“投保時(shí)未告知孩子曾患孤獨(dú)癥、中耳炎等病史”為由拒賠。雙方幾番協(xié)商未果后，王先生訴至法院。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

一告知義務(wù)是否具有延續(xù)性？王先生在擬投保時(shí)，已向保險(xiǎn)公司工作人員告知孩子曾做腺樣體手術(shù)。承辦法官初步認(rèn)為，對(duì)于投保人王先生而言，其認(rèn)為之前的告知已延續(xù)到最終的投保流程中存在合理性；

二未告知病史與保險(xiǎn)事故的因果關(guān)系是否影響理賠？保險(xiǎn)的本質(zhì)是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，而風(fēng)險(xiǎn)具有不確定性，法律規(guī)定投保人要履行如實(shí)告知義務(wù)是為防止帶病投保，增加保險(xiǎn)事故發(fā)生的可能性。所以當(dāng)投保人確實(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)而發(fā)生的保險(xiǎn)事故與未如實(shí)告知有關(guān)聯(lián)，則保險(xiǎn)人拒絕賠償是符合法律規(guī)定的。本案中，某保險(xiǎn)公司主張未如實(shí)告知的病史影響承保決定，但未能舉證其與惡性腫瘤之間存在因果關(guān)系。若未如實(shí)告知的內(nèi)容與保險(xiǎn)事故無關(guān)聯(lián)，則應(yīng)堅(jiān)持保險(xiǎn)近因原則。因?yàn)榧幢阌枰再r償也并未加重保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)，被保險(xiǎn)人也未因此而獲得額外的利益，不會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)人、投保人和被保險(xiǎn)人的權(quán)利義務(wù)失衡。

依法明責(zé)巧解紛

JIN JIANG FA YUAN

01

面對(duì)復(fù)雜的法律爭(zhēng)議與患兒家庭迫切的治療需求，承辦法官并沒有選擇簡(jiǎn)單“一判了之”，而是堅(jiān)持以實(shí)質(zhì)化解糾紛為目標(biāo)，在庭審后多次組織雙方當(dāng)事人調(diào)解，分析法律規(guī)定，復(fù)盤投保經(jīng)過，研讀病歷及檢查報(bào)告，明確雙方責(zé)任，反復(fù)為雙方做調(diào)解工作。

王先生未隱瞞小王與腫瘤直接相關(guān)的重大疾病，主觀上無惡意。

保險(xiǎn)公司未能證明未告知病史與腫瘤的因果關(guān)系，拒賠依據(jù)不足。

加速權(quán)益實(shí)現(xiàn)

JIN JIANG FA YUAN

02

考慮到小王尚在治療，且費(fèi)用高昂，法官將調(diào)解重心放在“加速理賠”上，多次與某保險(xiǎn)公司溝通，強(qiáng)調(diào)未成年人重疾險(xiǎn)的公益屬性，爭(zhēng)取合法權(quán)益盡快實(shí)現(xiàn)。

小王系未成年人，其所患腫瘤是兒童惡性腫瘤，該病惡性程度高、進(jìn)展快、侵襲性高、易轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重威脅未成年人的身心健康，相關(guān)治療將給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；

某保險(xiǎn)公司作為大型專業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)起保險(xiǎn)責(zé)任，依約給付重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)金，保護(hù)未成年人合法權(quán)益，幫扶未成年人及其家庭，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)的社會(huì)價(jià)值。

最終，某保險(xiǎn)公司開啟“加速通道”，盡快支付保險(xiǎn)金，確保患兒治療及時(shí)進(jìn)行。

保險(xiǎn)不僅是商業(yè)契約

更是社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制

患兒家庭的困境

需要全社會(huì)共同托底

對(duì)廣大家庭而言，重疾險(xiǎn)是抵御風(fēng)險(xiǎn)的“救命錢”。未成年人重疾發(fā)病率逐年上升，治療費(fèi)用動(dòng)輒數(shù)十萬(wàn)元。法院通過實(shí)質(zhì)化解糾紛，幫助家庭快速獲得經(jīng)濟(jì)支持，避免“因病致貧”。

對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)而言，法官在個(gè)案中還需要平衡商業(yè)利益與社會(huì)責(zé)任。保險(xiǎn)公司需兼顧營(yíng)利性與公益性，此案也為保險(xiǎn)行業(yè)敲響警鐘：完善核保流程、細(xì)化健康告知范圍，才能減少糾紛、贏得信任。

對(duì)全社會(huì)而言，法院始終在思考如何以司法實(shí)踐傳遞法治溫度。本案中，法官通過“調(diào)解優(yōu)先+法律剛性”的組合拳，既維護(hù)契約精神，又彰顯對(duì)未成年人的優(yōu)先保護(hù)。這種“剛?cè)岵?jì)”的糾紛化解模式，為類似案件提供錦法范本。

法官提醒

守護(hù)孩子健康，這些投保細(xì)節(jié)需注意：

1. 投保時(shí)：全面告知，保留證據(jù)

健康告知需如實(shí)填寫，必要時(shí)留存與保險(xiǎn)人員的溝通記錄；

2.出險(xiǎn)后：及時(shí)報(bào)案，固定病歷

確診重大疾病后，第一時(shí)間聯(lián)系保險(xiǎn)公司，確保病歷資料完整；

3.遇糾紛：合理維權(quán)，善用調(diào)解

協(xié)商無果時(shí)，可向法院或行業(yè)調(diào)解組織申請(qǐng)調(diào)解，高效化解矛盾。

供稿｜立案二庭 史曉莎、行政庭 姜嵐鈺

編輯｜一糖

一審｜一丹

二審｜橙子

三審｜貴香

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