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本期為大家?guī)?lái)一個(gè)來(lái)自

JAMA Oncology

先來(lái)看看她的病史！

一位60多歲的女性患者，胸部和背部皮膚進(jìn)行性無(wú)痛性出疹3個(gè)月。

她有著復(fù)雜的左側(cè)乳腺癌病史：

• 1991年首次確診，接受腫瘤切除、放療、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤和氟尿嘧啶等治療；

• 2001年局部復(fù)發(fā)，接受全乳切除術(shù)和左側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，以及枸櫞酸三苯氧胺和阿那曲唑輔助治療；

• 2014年出現(xiàn)右側(cè)腋窩淋巴結(jié)病，發(fā)現(xiàn)乳腺癌轉(zhuǎn)移，隨后接受右側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)以及鹽酸阿霉素和環(huán)磷酰胺治療。

她最近的乳房X光檢查和PET/CT顯示沒(méi)有活動(dòng)性疾病的跡象。體格檢查顯示其胸部、背部和右肩有離散的類(lèi)丹毒斑（圖1A）。病灶發(fā)熱、發(fā)硬，觸診無(wú)壓痛。血生化、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能檢查均正常。皮膚活檢結(jié)果如圖1B。

圖1 A：臨床檢查顯示胸腔前壁有離散的類(lèi)丹毒斑；B：組織病理學(xué)分析（HE染色，放大100倍）

考考你：

你的診斷是什么？（單選）

A.丹毒樣癌（乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移）

B.丹毒

C.放射性皮炎

D.放射誘導(dǎo)的局限性硬皮病

▲滑動(dòng)查看答案

答案 A

鏡下發(fā)現(xiàn)及臨床思路

組織病理學(xué)檢查顯示，較大的未分化細(xì)胞核質(zhì)比值很高，明顯的核仁在真皮和真皮淋巴管中形成了腺樣結(jié)構(gòu)（圖1B）。根據(jù)患者病史和臨床表現(xiàn)，這些鏡下發(fā)現(xiàn)與丹毒樣癌的診斷一致。

重復(fù)進(jìn)行PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)患者腦部、肝臟及縱隔有新的F18型脫氧葡萄糖病灶。該患者接受了阿霉素和全腦放療，但最終由于病情進(jìn)展而改用甲磺酸艾瑞布林。不久之后，由于治療相關(guān)不良反應(yīng)，病人選擇了姑息治療，并在3個(gè)月后死亡。

討論：為什么是乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移？

多達(dá)10%的實(shí)體器官或血液惡性腫瘤患者可發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移。女性中，乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移更為常見(jiàn)，典型表現(xiàn)為無(wú)癥狀肉色至粉紅色或紅棕色的丘疹和結(jié)節(jié)。最常見(jiàn)的受累部位是胸壁和腹部。

丹毒樣癌最初因其與丹毒相似而得名，僅占乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移病例的1%~4%，最常發(fā)生于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。丹毒樣癌活檢的特征性表現(xiàn)是腫瘤浸潤(rùn)真皮淋巴管，這種侵襲可引起淋巴管和毛細(xì)血管充血，顯示出其獨(dú)特的臨床特征——紅疹、硬化和發(fā)熱。

在所有癌癥中，皮膚轉(zhuǎn)移均與預(yù)后不良相關(guān)。根據(jù)大量回顧性分析，發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移后，患者平均壽命僅有7~31個(gè)月。這種低存活率反映出大多數(shù)皮膚轉(zhuǎn)移都發(fā)生在晚期癌癥患者。少數(shù)患者中，皮膚轉(zhuǎn)移可能是隱匿性癌癥的最初跡象。

一般來(lái)說(shuō)，皮膚轉(zhuǎn)移的處理重點(diǎn)是治療潛在的癌癥。確診皮膚轉(zhuǎn)移后，應(yīng)評(píng)估患者是否有內(nèi)臟器官侵犯，適當(dāng)情況下進(jìn)行手術(shù)。若無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，僅皮膚定向治療就足以處理，包括放療、光動(dòng)力治療和電化療等。

根據(jù)最近一項(xiàng)薈萃分析，不同皮膚定向療法對(duì)于皮膚轉(zhuǎn)移癌的客觀(guān)臨床應(yīng)答率如下：淺表放療84%、光動(dòng)力治療84%、電化療75%、病灶內(nèi)化療44%和局部治療42%。基于這些數(shù)據(jù)，建議按以下流程來(lái)治療乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移（圖2）。

圖2 推薦的乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移臨床治療路徑

有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者需要進(jìn)行全身治療，并應(yīng)根據(jù)激素受體狀況等因素來(lái)選擇。然而，不使用皮膚定向療法而單獨(dú)進(jìn)行全身治療，通常不能很好地治療皮膚轉(zhuǎn)移，整體應(yīng)答率僅有10%~25%。未來(lái)的研究需要更確切地描述聯(lián)合療法對(duì)治療的影響，并確定一些新式療法的作用，如已被證明在瘤內(nèi)注射時(shí)具有遠(yuǎn)位效應(yīng)的溶瘤病毒。

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參考文獻(xiàn)

Christina E. Alexander, Melody Maarouf, Drew J. B. Kurtzman. An Erysipeloid Cutaneous Eruption in a Woman With Advanced Breast Cancer. JAMA Oncology Published online August 17, 2017.

本文作者：玉醬

責(zé)任編輯： Sheep

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