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糖尿病高血糖高滲性綜合征 vs 糖尿病酮癥酸中毒，你知道差別嗎？

撰文：張?zhí)﹦?/strong>

在公眾普遍關(guān)注糖尿病慢性并發(fā)癥的同時(shí)，糖尿病急性并發(fā)癥亦成為臨床醫(yī)療人員與患者共同關(guān)注的重要議題。

1828年，August W. von Stosch首次詳細(xì)報(bào)告了一例成人患者出現(xiàn)的嚴(yán)重多食癥、多尿癥以及尿液中葡萄糖含量顯著增加的癥狀，隨后該患者出現(xiàn)精神狀態(tài)惡化直至死亡，此病例為糖尿病昏迷的臨床表現(xiàn)提供了早期記錄[1]。

在1886年，博士Julius Dreshfeld首次對(duì)兩種不同類型的糖尿病昏迷進(jìn)行了詳盡的描述。其中一種表現(xiàn)為Kussmaul呼吸和正酮血癥，而另一種則出現(xiàn)在老年人及營(yíng)養(yǎng)狀況良好的個(gè)體中，其特征為顯著的高血糖和糖尿現(xiàn)象，但缺乏Kussmaul呼吸、無(wú)果味呼吸及尿液中丙酮的陽(yáng)性反應(yīng)[2]。糖尿病高血糖高滲性綜合征（HHS）首次被正式納入人類醫(yī)學(xué)認(rèn)知范疇。

對(duì)于HHS的診治，臨床中仍有許多細(xì)節(jié)問(wèn)題需要梳理。

病例速遞

個(gè)人信息：男性，88歲，退休。

主訴：口干、多飲伴下肢乏力5天。

現(xiàn)病史：患者緣于5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，伴隨有下肢乏力，行走稍困難，但生活尚可自理。期間未予以重視，未診治，癥狀持續(xù)存在。半天前患者上述癥狀進(jìn)一步加重，反應(yīng)遲鈍，難以站立。遂至我院急診就診，急診予以相關(guān)處理后擬“2型糖尿病伴血糖控制不佳”收入我科。此次起病以來(lái)患者精神、飲食、睡眠差，近期大便難解，體重變化不詳。

既往史：有高血壓病史，具體血壓控制不詳。余無(wú)特殊病史。無(wú)吸煙飲酒史；無(wú)糖尿病家族史。

體格檢查：急性病容，神志嗜睡，反應(yīng)遲鈍。部分體格檢查無(wú)法配合完成。腹部按壓及腎區(qū)叩擊無(wú)痛苦表情，四肢肌力及肌張力無(wú)法配合完成。

專科體格檢查：雙下肢皮膚明顯干燥，雙下肢遠(yuǎn)端可見(jiàn)散在色素沉著。雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；余專科查體無(wú)法配合。

輔助檢查提示（圖1-2）：

圖1 血生化提示血清鈉及血糖明顯升高，達(dá)到高滲透標(biāo)準(zhǔn)（335.86mOsm/L）

感染三項(xiàng)、腦鈉肽、糖尿病抗體三項(xiàng)等相關(guān)檢查均無(wú)特殊。血?dú)夥治鑫刺崾舅嶂卸緝A向。

圖2 胰島功能差，且既往血糖控制極差，血糖升高明顯

綜合上述，患者糖尿病及HHS診斷成立。其中誘因大概率是尿路感染（患者胸部CT未提示感染灶）。在予以綜合處理（補(bǔ)液擴(kuò)容、降糖及支持治療）后，患者病情逐漸改善。復(fù)查結(jié)果提示（圖3）：

圖3 期間多次復(fù)查，在48小時(shí)內(nèi)患者病情明顯改善

高糖糾正后復(fù)查胰島功能提示（圖4）：

圖4 胰島功能明顯恢復(fù)及改善

實(shí)際上，針對(duì)HHS在臨床實(shí)踐中的諸多細(xì)節(jié)亟需細(xì)致梳理，且鑒于其隱蔽性與非特異性，臨床醫(yī)師往往難以察覺(jué)。

Q1

HHS患者會(huì)有哪些隱蔽性？

A：在HHS患者中，神經(jīng)癥狀表現(xiàn)為感覺(jué)減退，此癥狀可能進(jìn)一步惡化為意識(shí)障礙乃至昏迷狀態(tài)。在某些情況下，HHS患者可能會(huì)表現(xiàn)出局部神經(jīng)功能障礙及癲癇發(fā)作。大多數(shù)HHS患者若其有效血清滲透率超過(guò)320mOsm/kg，通常會(huì)呈現(xiàn)嗜睡或昏迷狀態(tài)；相對(duì)地，血清滲透率低于320mOsm/kg的患者則較少出現(xiàn)意識(shí)水平的改變。因此，對(duì)于血清滲透率低于320mOsm/kg且意識(shí)水平顯著改變的患者，必須評(píng)估其他可能的原因，包括腦血管意外（CVA）以及其他潛在的嚴(yán)重情況，例如心肌梗死和腸梗阻[3]。

Q2

哪些情況的存在需警惕HHS？

A：與糖尿病酮癥酸中毒（DKA）相比，HHS在臨床表現(xiàn)上呈現(xiàn)出顯著的非典型性特征，導(dǎo)致其鑒別診斷具有較高的難度。當(dāng)出現(xiàn)這些情況，應(yīng)高度警惕HHS的風(fēng)險(xiǎn)[4]：

1）糖尿病三多一少的癥狀進(jìn)一步加重或惡化。

2）進(jìn)行性神智改變，或脫水明顯加重。

3）在臨床治療中，廣泛使用了包括激素和葡萄糖注射液在內(nèi)的多種藥物，這些藥物具有潛在的升高血糖水平的作用。患者可能會(huì)表現(xiàn)出多尿癥狀以及意識(shí)障礙。

4）在合并感染、創(chuàng)傷性手術(shù)及心肌梗死等病理狀態(tài)下，患者可能出現(xiàn)多尿現(xiàn)象。

5）水分?jǐn)z取不足、長(zhǎng)期服用利尿劑等因素。

6）無(wú)法以其他原因解釋的神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)或體征；以及尿糖呈現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)、尿比重升高；血糖水平顯著上升等。

Q3

HHS與DKA可以同時(shí)存在嗎？

A：DKA的發(fā)生是胰島素絕對(duì)缺乏；HHS的發(fā)生是在內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中，反調(diào)節(jié)激素濃度上升，促進(jìn)肝臟產(chǎn)生葡萄糖，導(dǎo)致高血糖和細(xì)胞內(nèi)水分消耗，引發(fā)滲透性利尿。高水平兒茶酚胺和低水平胰島素共同作用減少組織對(duì)葡萄糖的攝取。糖尿病時(shí)，水分喪失多于鈉離子，引起血液滲透壓升高和脫水。血容量減少和潛在腎臟疾病可降低腎小球?yàn)V過(guò)率，減少葡萄糖清除，加劇血糖升高[5]。

前者涉及大量脂肪的喪失，后者則關(guān)聯(lián)于滲透壓的逐步變化。盡管這兩種情況在理論上被視為不同的病理狀態(tài)，但在臨床實(shí)踐中，它們往往可以并存。

在某些情況下，患者可能同時(shí)表現(xiàn)出HHS與DKA的復(fù)合癥狀，呈現(xiàn)出一種光譜式的臨床特征。這類患者通常表現(xiàn)出顯著的酮癥酸中毒和高血糖狀態(tài)，并伴有高血漿滲透壓。一項(xiàng)近期的回顧性分析揭示[6,7]，約25%的糖尿病患者同時(shí)存在HHS與DKA的復(fù)合癥狀。相較于僅表現(xiàn)出HHS或DKA的患者，其死亡率顯著增加一倍。鑒于HHS與DKA/HHS重疊時(shí)的精神狀態(tài)并無(wú)明確的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，該現(xiàn)象值得進(jìn)一步的臨床關(guān)注和研究[8]。

Q4

如何解釋患者胰島功能極差卻不是酸中毒的表現(xiàn)？

A：該病理變化存在一定的爭(zhēng)議性理解。患者在病史中未顯現(xiàn)出典型的糖尿病臨床表現(xiàn)，直至近5日內(nèi)始出現(xiàn)口干及多飲等癥狀，依據(jù)患者入院時(shí)的血糖水平與糖化血紅蛋白結(jié)果，綜合評(píng)估其既往血糖控制狀況極差。在血糖水平逐漸上升的過(guò)程中，患者的血漿滲透壓亦發(fā)生相應(yīng)變化。

盡管血漿滲透壓未超過(guò)320mOsm/kg閾值時(shí)，患者意識(shí)狀態(tài)保持清醒，此時(shí)胰島素雖能抑制脂肪分解，但對(duì)降低血糖水平的效果有限。隨著血糖水平的持續(xù)升高及脫水癥狀的加劇，血漿滲透壓亦相應(yīng)上升。在顯著的高血糖狀態(tài)下，機(jī)體胰島功能受到抑制，胰島素分泌減少[9]，導(dǎo)致機(jī)體開(kāi)始分解脂肪以維持能量需求，進(jìn)而?羥基丁酸水平逐漸升高，這進(jìn)一步加劇了糖尿病癥狀及脫水狀況。

在糾正高糖毒性后，對(duì)患者進(jìn)行胰島功能的再評(píng)估，結(jié)果顯示殘余的胰島素分泌能力尚佳（見(jiàn)上文圖4），這對(duì)于制定后續(xù)的降糖治療策略具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

Q5

HHS在補(bǔ)液過(guò)程中需注意什么問(wèn)題？

A：HHS更多是發(fā)生于老年群體，這部分群體往往伴隨有不同程度的慢性病或多器官功能衰竭，盡管在理論層面上，HHS的治療原則與DKA相似，但在實(shí)際臨床操作中，HHS的治療過(guò)程顯示出更高的難度和復(fù)雜性，且兩者合并同時(shí)存在的狀態(tài)下死亡率更高[10]。

HHS失水比DKA更嚴(yán)重，24h總的補(bǔ)液量一般應(yīng)為100~200ml/kg。推薦0.9%氯化鈉溶液作為首選。補(bǔ)液速度與DKA治療相仿，第1小時(shí)給予1.0~1.5L，隨后補(bǔ)液速度根據(jù)脫水程度、電解質(zhì)水平、血滲透壓尿量等調(diào)整。治療開(kāi)始時(shí)應(yīng)每小時(shí)檢測(cè)或計(jì)算血有效滲透壓，血有效滲透壓=2×[（Na+）+（K+）]（mmol/L）+血糖（mmol/L），并據(jù)此調(diào)整輸液速度以使其逐漸下降，速度為3~8mosm/L[11-12]。

補(bǔ)液速度一般先快后慢，但考慮大多合并老年群體有心腦腎等器官功能不全，補(bǔ)液過(guò)程中需監(jiān)測(cè)BNP、腎功能等相關(guān)指標(biāo)[11]。

在大量靜脈補(bǔ)液以實(shí)現(xiàn)擴(kuò)容的過(guò)程中，心臟承受顯著負(fù)荷。HHS的糾正依賴于胃管的留置，通過(guò)該胃管輸入溫水和營(yíng)養(yǎng)液等液體，從而發(fā)揮輔助擴(kuò)容的積極作用，以此降低過(guò)多外周需血管輸注生理鹽水的負(fù)擔(dān)，并降低心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的過(guò)程中，在血糖降低至16.7mmol/L時(shí)應(yīng)盡快調(diào)整為5%葡萄糖注射液輸注，擴(kuò)容的同時(shí)，降低心衰風(fēng)險(xiǎn)。

其次，在嚴(yán)重脫水狀態(tài)下，老年患者群體由于血管狀況較差，硬化程度嚴(yán)重，其靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于DKA患者。因此，在住院治療期間，必須對(duì)這些患者進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，并考慮給予低分子量肝素進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療[11-13]。

參考文獻(xiàn)：

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[2]Dreschfeld J The Bradshawe Lecture on Diabetic Coma. Br Med J 1886;2(1338):358–363.

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[12]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中華糖尿病雜志,2021,13(4):315-409.

[13]Wei, W. T., Lin, S. M., Hsu, J. Y., Wu, Y. Y., Loh, C. H., Huang, H. K., & Liu, P. P. (2022). Association between Hyperosmolar Hyperglycemic State and Venous Thromboembolism in Diabetes Patients: A Nationwide Analysis in Taiwan. Journal of personalized medicine, 12(2), 302.

責(zé)任編輯｜小林

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