清醒氣管插管的鎮靜：一項系統評價和網絡薈萃分析

嘉興市第二醫院麻醉科 譯審

前言

預計有困難氣道的患者在全身麻醉下進行氣道管理時面臨并發癥的風險。困難氣道學會（DAS）建議，對于這些患者，應考慮進行清醒氣管插管（ATI）。ATI的關鍵原則包括氧合、氣道的局部麻醉、操作過程以及鎮靜。雖然鎮靜對于ATI并非必需，但謹慎使用最小鎮靜可以減少焦慮和不適，提供遺忘效應并增加操作耐受性。然而，鎮靜操作的副作用包括低通氣、氣道阻塞、氧飽和度下降和心血管不穩定。因此，適當選擇藥物方案對于確保ATI的安全性和有效性至關重要。

已經有多種鎮靜策略被應用于提高安全性并提供足夠的效果。然而，臨床醫生對于使用哪些藥物仍然不確定，DAS指南也強調可以使用多種策略。一些研究嘗試匯總現有證據，但每項研究存在顯著的局限性。有些僅提供定性匯總，因此相關結果的客觀評估對于臨床醫生的解釋存在困難。其他研究僅評估了一個或兩個單一藥物，忽略了可用藥物和藥物組合的異質性。Cabrini等人的研究將鎮靜策略與局部麻醉技術結合起來，并進行了配對薈萃分析，盡管研究數量有限，但他們指出了右美托咪定的益處。然而，影響患者體驗的結果未得到優先考慮，如氣管插管的成功率和完成插管的時間。因此，需要在這種異質性的背景下對現有證據進行定量綜合分析。

我們進行了一項系統評價和網絡薈萃分析，旨在確定最可能與成功ATI、最短插管時間相關且無不良后果的鎮靜技術。

方法

這項系統評價和網絡薈萃分析按照PRISMA-NMA（網絡薈萃分析）推薦的標準進行報告。

我們檢索了任何臨床環境下進行ATI的成人患者的隨機對照試驗，適應癥不限。主要結局包括：氣管插管的總體成功率、氣管插管所需時間和動脈氧飽和度下降的發生率（每項研究定義的具體標準）。其他結局包括：是否需要額外鎮靜（作為主要鎮靜技術的附加鎮靜）；進行纖維支氣管鏡所需時間；首次插管成功率；以及心血管不良事件的發生率（如心動過緩、心動過速、低血壓、高血壓和心律失常）。包括了通過鼻腔或口腔進行的清醒氣管插管，且氧合、局部麻醉或操作方法不影響納入標準。未發表的英文文獻或未報告相關結局的研究不納入。

我們檢索了Embase、MEDLINE、PubMed和Cochrane CENTRAL數據庫，并通過手工檢索納入研究的參考文獻進行補充。數據庫檢索的時間范圍為自數據庫建立至2021年11月10日，搜索在2023年9月23日進行了更新。使用與ATI、氣管插管和鎮靜相關的搜索詞，并結合布爾運算符（在線補充信息附錄S1）。我們使用Mendeley Desktop（Elsevier，阿姆斯特丹，荷蘭）進行去重，隨后導入Rayyan軟件進行標題、摘要和全文篩選，按我們的納入標準由兩位作者（SE，JJ）獨立完成。對于不確定的情況，由第三位評審者（KE）裁定。數據由兩位作者（SE，JJ）提取，并錄入標準化的Microsoft Excel電子表格（Microsoft，Inc.，美國華盛頓州雷蒙德）。另外兩位作者（ND，KE）對提取的數據進行了驗證。

收集的數據包括研究的基本情況、患者特征、清醒插管的適應癥、進行ATI的臨床鎮靜方法、鎮靜團隊成員、氣道操作員的經驗和結局。采用Cochrane風險偏倚（RoB）2工具進行偏倚風險評估。數據隨后由一位作者轉錄到Stata（版本16.1，StataCorp LLC，美國德克薩斯州學院站）中，并由另一位作者進行了交叉檢查。

我們計劃在特定結局上，如果可以通過直接比較將兩個以上不同的鎮靜方案連接成網絡，則使用頻率學統計方法進行網絡薈萃分析。每個進行網絡薈萃分析的結局將生成網絡圖，圖中節點代表干預措施，連接線代表這些干預措施之間的直接比較，節點的大小和線條的寬度與所涉及的數據量相關。每項結局的總結均值（標準差）數據將提供。間接比較將通過直接比較的數學推導得出，使用共同對照者進行比較。重要的是，我們通過局部分離直接與間接證據的方法和全局設計-治療互動檢驗來確認直接與間接估計之間的一致性。如果未能確認一致性，則不進行網絡薈萃分析。通過網絡聯賽表呈現干預措施的直接與間接比較結果。表格中將呈現連續性結局的均差或二項式結局的比值比及其置信區間。在不嚴重存在不確定性的情況下，按結果對干預措施進行排序。

結局的證據質量由兩位作者（ND，KE）根據GRADE系統評估，使用網絡薈萃分析的信心（CINeMA）軟件（瑞士伯爾尼大學社會與預防醫學研究所）進行分析。五個領域，包括：局限性、間接性、不確定性、不一致性和發表偏倚，將進行嚴重性評估。如果任何領域存在嚴重性問題，則證據質量將被降級。我們通過比較調整漏斗圖和Egger線性回歸檢驗評估發表偏倚。如果在這些領域中存在嚴重性問題，則證據質量將被降級。

結果

經過篩選，共納入48項試驗，涉及2837名患者，藥物種類包括：阿芬太尼；右美托咪定與芬太尼聯合使用；地西泮；地西泮與阿芬太尼聯合使用；芬太尼與氯胺酮聯合使用；硫酸鎂；咪達唑侖與可樂定聯合使用；咪達唑侖、芬太尼與氯胺酮聯合使用；咪達唑侖、芬太尼與丙泊酚聯合使用；咪達唑侖、芬太尼與瑞芬太尼聯合使用；咪達唑侖與瑞芬太尼聯合使用；咪達唑侖與舒芬太尼聯合使用；納布啡；局部右美托咪定與丙泊酚聯合使用；瑞芬太尼與丙泊酚聯合使用；舒芬太尼；芬太尼與丙泊酚聯合使用；氯胺酮與丙泊酚聯合使用；咪達唑侖與丙泊酚聯合使用；右美托咪定與氯胺酮聯合使用；右美托咪定與丙泊酚聯合使用；咪達唑侖與右美托咪定聯合使用；安慰劑；芬太尼；咪達唑侖與芬太尼聯合使用；丙泊酚；瑞芬太尼；右美托咪定。

風險偏倚評估結果顯示，24項試驗的總體風險偏倚較低，10項試驗存在一定的偏倚風險，14項試驗的偏倚風險較高。共7位被邀請提供進一步信息的作者進行了回應。

氣道操作員的情況多樣，有些為住院醫師，有些為資深醫生或專家，也有部分未明確。所有研究中，除了1項外，均使用了局部麻醉輔助ATI，并采用了不同的麻醉策略。

整體氣管插管成功率在2246名患者的40項試驗中進行研究，整體成功率均值為99.3%。在網絡圖中，28項直接比較和182項間接比較在21種干預措施之間建立（圖2）。不同鎮靜策略之間在氣管插管成功率方面未發現顯著差異。排除高風險偏倚的試驗后，結果的顯著性未發生變化。試驗間異質性較低，局部和全局不一致性不存在，未發現發表偏倚。

氣管插管時間在1745名患者和24項試驗中進行了研究，總體平均時間（標準差）為237秒（319秒）。在網絡圖中，對20種干預措施進行了直接和間接比較。安慰劑效果最差。右美托咪定效果優于芬太尼。右美托咪定與氯胺酮聯合使用以及氯胺酮與丙泊酚聯合使用比以下干預措施的氣管插管時間更短：阿芬太尼；右美托咪定；右美托咪定與丙泊酚；芬太尼；芬太尼與氯胺酮；芬太尼與丙泊酚；咪唑安定；咪唑安定與可樂定；咪唑安定與右美托咪定；咪唑安定與芬太尼；咪唑安定與丙泊酚；咪唑安定與瑞芬太尼；咪唑安定與舒芬太尼；丙泊酚；瑞芬太尼；以及舒芬太尼。

此外，硫酸鎂比以下干預措施效果更好：阿芬太尼；右美托咪定；右美托咪定與丙泊酚；芬太尼；芬太尼與氯胺酮；咪唑安定；咪唑安定與可樂定；咪唑安定與右美托咪定；咪唑安定與芬太尼；咪唑安定與丙泊酚；以及丙泊酚。右美托咪定與咪唑安定聯合使用比單獨使用咪唑安定效果更好。瑞芬太尼相較于右美托咪定、芬太尼和咪唑安定與芬太尼聯合使用，減少了氣管插管時間。沒有發現其他干預措施之間的統計學差異。

排除高風險偏倚的試驗后的敏感性分析顯示，右美托咪定不再優于芬太尼；右美托咪定與氯胺酮以及氯胺酮與丙泊酚不再包含在網絡比較表中；硫酸鎂不再優于阿芬太尼、芬太尼與氯胺酮聯合使用和丙泊酚；右美托咪定與咪唑安定聯合使用不再優于咪唑安定；瑞芬太尼不再優于右美托咪定和咪唑安定與芬太尼聯合使用。

試驗間異質性的標準差為50.2。沒有發現局部或全局不一致性。無發表偏倚，比較調整的漏斗圖檢查和Egger’s測試（P = 0.80）均未發現偏倚（圖3）。考慮到存在嚴重的局限性和不精確性，氣管插管時間的總體證據質量被評定為低。

動脈氧飽和度降低的發生率在1813名患者和32項試驗中進行了報告，總體平均（標準差）為9.7%（18.5%）。在網絡圖中，20種干預措施之間進行了直接和間接比較（圖4）。右美托咪定減少了氧飽和度降低的發生率，優于芬太尼和丙泊酚。此外，硫酸鎂比以下干預措施效果更好：芬太尼；咪唑安定；咪唑安定與芬太尼聯合使用；咪唑安定與丙泊酚聯合使用；咪唑安定與瑞芬太尼聯合使用；安慰劑；丙泊酚；以及瑞芬太尼。沒有發現其他干預措施之間的統計學差異。排除高風險偏倚的試驗后的敏感性分析顯示，硫酸鎂不再優于咪唑安定與芬太尼聯合使用和咪唑安定與瑞芬太尼聯合使用，但它現在優于納布啡。芬太尼也現在不如咪唑安定、瑞芬太尼和舒芬太尼。試驗間異質性的標準差為0.75。沒有發現局部或全局不一致性。無發表偏倚，比較調整的漏斗圖檢查和Egger’s測試（P = 0.12）均未發現偏倚。考慮到存在嚴重的局限性和不精確性，動脈氧飽和度降低發生率的總體證據質量被評定為低。

其他結果的詳細信息請參見表1（也請參閱在線支持信息表S3和附錄S4）。鑒于初次氣管插管成功率的全局不一致性，本網絡薈萃分析未進行該結果的分析。為了避免網絡圖斷開并便于統計分析，一些試驗必須從網絡薈萃分析中排除，相關試驗的結果已在在線支持信息表S4中報告。

本系統評價和網絡元分析顯示，盡管使用了多種鎮靜方案，且大多數由獨立的鎮靜提供者實施，氣道插管操作由資深麻醉醫師完成，但不同鎮靜策略與氣道插管成功率之間沒有顯著差異。此外，右美托咪定單獨使用或與氯胺酮或丙泊酚聯合使用，雖在排除高風險偏倚試驗后顯示有縮短氣管插管時間的潛在優勢，但這種優勢在高風險偏倚試驗被排除后并不顯著。

我們的第一個結果非常重要，因為成功的氣道插管（ATI）意味著患者的氣道得到了安全管理，并且可以在全身麻醉誘導后順利進入手術。因此，氣道管理的成功與否是圍術期護理和患者結局的關鍵決定因素。因此，值得注意的是，無論實施何種鎮靜策略，ATI的總體成功率幾乎達到100%。將其與全身麻醉患者的氣管插管成功率（94%至98%）進行對比，這一結果證明了ATI的有效性。

此外，所有與安慰劑比較的鎮靜方案在成功ATI所需時間方面均表現出更好的效果。這可以解釋為，鎮靜無論采用何種策略，都有助于氣管插管。成功氣管插管的時間是一個重要的以患者為中心的結果，因為ATI過程可能伴隨不適、疼痛和焦慮；因此，減少所需時間對患者有益。這與全身麻醉下成功氣管插管所需的時間形成對比，因為后者沒有這些不利影響。因此，我們的研究結果表明，有任何鎮靜藥物的使用，患者體驗可能會優于不使用鎮靜藥物。總體而言，我們的結果表明，成功的ATI并不依賴于所使用的鎮靜藥物，只要這些藥物得到了謹慎的給藥、監測和調節。鎮靜可能對患者中心的結果有益。

然而，這項系統評價的結果要求進一步考慮單獨使用或與其他藥物聯合使用的右美托咪定，特別是在縮短氣管插管時間方面（盡管這一明顯優勢需要考慮到需要10分鐘的負荷輸注）。作為選擇性α2受體激動劑，右美托咪定提供有效的鎮靜、抗焦慮和交感神經抑制作用，使其成為一種廣泛適用于程序性鎮靜的有用藥物。雖然右美托咪定被認為對呼吸驅動或咽部塌陷的影響較小，但最新證據表明，這一作用可能沒有之前認為的那么顯著，甚至可能與丙泊酚相似。減少上呼吸道通暢性可能會影響靈活氣管鏡的可視化，尤其是氣管管道的插入。這可能使氣管插管更具挑戰性，從而增加成功氣管插管所需的時間。

相比之下，氯胺酮可以維持上呼吸道張力和呼吸驅動。因此，將右美托咪定的鎮靜和抗焦慮效應與氯胺酮的鎮痛和通氣效應結合使用，可能解釋了這種組合相較于其他技術能縮短氣管插管時間的原因。當氯胺酮與丙泊酚聯合使用時，也顯示出比其他幾種策略更優的成功ATI時間。盡管證據質量較低，不能得出明確結論，但這些組合的潛在益處值得進一步考慮。值得注意的是，在聯合使用鎮靜藥物時，最好由獨立的專業人員進行給藥、監測和調節，并避免過度鎮靜的并發癥。如前所述，使用右美托咪定進行程序性鎮靜時，需要進行0.5-1.0 μg/kg的負荷輸注，持續時間為10分鐘，因此，應該將這一額外時間計入整個ATI過程。

瑞芬太尼被認為是一種有效且安全的ATI鎮靜藥物，具有強效的鎮痛、止咳作用以及快速的起效和消退時間。事實上，困難氣道學會的指南建議，瑞芬太尼與右美托咪定一起，適合用于ATI。然而，與以往的研究結果相反，我們的證據發現瑞芬太尼在某些藥物中并沒有表現出明確的優越性。以往的證據匯總既沒有進行數據定量合并，也沒有直接或間接比較藥物或策略，并且只納入了2012年之前的研究。這種差異也可能是由于我們證據的異質性，降低了對某些個別藥物的信心。然而，假設我們的證據是穩健的，這表明只要這些藥物以謹慎和安全的方式使用，任何一種藥物都可能適合使用。

因此，我們尚無法得出結論，認為有一種理想的ATI鎮靜藥物。雖然右美托咪定在某些結果中顯示出最有利的效果，但新型藥物或策略仍然可能發揮作用。特別是，苯二氮?類藥物瑞馬唑侖在這一情境中可能具有重要的益處。它具有相對較快的起效和消退時間，且在過量時可以通過氯噻鎮解救。此外，瑞馬唑侖具有有利的血流動力學特征，因此可能減少心血管不良事件的風險。最后，認為它能維持氣道張力，從而可能減少氣道阻塞和低氧的風險，盡管這一點尚未得到充分的證據支持。該領域的證據正在發展中，但目前尚無足夠的數據得出結論。

我們的回顧研究也存在一些局限性。我們匯總了一個高度異質的干預組。我們本希望根據劑量方案和給藥途徑來分層分析結果，但這樣做可能會導致結果過于脆弱，不易解釋。每個組的數據不足，無法進行有意義的比較。此外，使用了各種藥物，其中一些藥物在生物學上可能不具備有效性（如鎂）或安全性（如氟哌啶醇）。這是網絡薈萃分析方法的一個弱點，應提醒讀者注意可能的不可靠結果。也可以使用對比分析，而非網絡薈萃分析。然而，由于藥物組合種類繁多，選擇每種干預的過程可能引入偏倚，并排除具有潛在益處的藥物。因此，可能需要采用敘述性綜述的方式，但穩健的定量分析能提供更客觀的文獻評估。所包含的結果定義各異（例如，執行時間的起始和終止點不同，氧飽和度下降的閾值也不同），盡管我們嘗試糾正這些問題，但仍可能影響結果。清醒氣管插管可能使用靈活氣管鏡或視頻喉鏡，我們假設無論使用哪種設備，結果都會相似。清醒氣管插管通常由資深醫生或高級臨床醫師進行，在大多數研究中，鎮靜藥物是由獨立人員施用的，但在相當一部分報告中，這兩項方法學元素不清楚。我們只評估了ATI表現的單一因素，沒有考慮不同的局部麻醉、氧合或程序性策略，這些可能會影響結果。最后，所納入的大多數患者都屬于擇期手術，因此將這些數據轉化到急診環境中時需要謹慎。

總之，這項系統評價和網絡薈萃分析發現，右美托咪定單獨使用或與氯胺酮聯合使用，可能與減少ATI時間相關。丙泊酚與氯胺酮的組合也有利，但沒有其他強有力的證據表明不同的鎮靜策略在結果上有顯著差異。所有鎮靜方案在這一結果上均優于安慰劑。為了最大化成功且安全的ATI，優化氧合、局部麻醉和程序操作可能比鎮靜策略更具影響。因此，臨床醫生應考慮使用自己足夠熟悉和經驗豐富的鎮靜方法，以確保有效且安全地使用。

嘉興市第二醫院麻醉科簡介

麻醉手術科建科于1979年，為浙江省醫學扶植學科，嘉興市醫學重點支撐學科，國家級住院醫師規范化培訓基地，嘉興市圍術期精準麻醉基礎研究和臨床轉化重點實驗室。麻醉科人才梯隊合理。麻醉科共有成員65人，其中麻醉醫生50名，麻醉護士14名，科研員1名，主任醫師10名，副主任醫師9名，博士3名，碩士35名，教授1名，副教授6名，碩士生導師4名。臨床上承擔嘉興地區老年危重病人麻醉聯合診療中心以及超聲可視化教學基地，推動本地區舒適化醫療和圍術期快速康復外科快速發展。科研上主攻方向為老年患者圍術期臟器功能保護、精準麻醉與可視化技術和圍術期認知功能障礙的預防與發病機制三個方向，近三年承擔各級科研項目30余項，科研經費500余萬元，發表論文80余篇，SCI 20余篇。醫教研共同發展為手術科室提供卓越的麻醉手術平臺。

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