近日，陜西省西咸新區開發建設管理委員會公布《關于上林街辦陜西博文鴻瑞建筑工程有限責任公司“5·18”一般機械傷害事故調查報告的公示》。

公示全文如下——

2024年5月18日19時25分許，位于上林路南段的陜西博文鴻瑞建筑工程有限責任公司廠房內一臺裝載機在倒車時將1名工人撞傷，經搶救無效死亡。本次事故造成直接經濟損失約110萬元。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、技術分析、查閱資料、詢問有關單位和人員，查明了事發的經過、原因及直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關單位、人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了防范措施及整改建議。

調查認定，該起事故是一起由于裝載機司機未經過安全教育培訓和考核，作業時未認真觀察周邊環境，現場無安全管理人員，且篩沙工人安全意識淡薄，冒險進入機械行程區域，導致裝載機倒車時被碾壓致死的一般機械傷害生產安全責任事故。

關于上林街辦陜西博文鴻瑞建筑工程有限責任公司“5·18”一般機械傷害事故調查報告的公示

一、事故基本情況

（一）事故發生單位情況

陜西博文鴻瑞建筑工程有限責任公司（以下簡稱：博文鴻瑞公司），統一社會信用代碼91611105MADEH96RXU，地址：陜西省西咸新區灃東新城上林路資源循環利用生態運營中心院內辦公樓2樓。法定代表人：范某歡，注冊資本：叁仟萬元人民幣，成立日期:2024年03月18日。經營范圍：土石方工程施工、建筑用石加工、水泥制品銷售、建筑材料銷售、普通貨物倉儲服務等，營業期限：長期。公司目前主要從事加工銷售砂子。該公司為本次事故發生庫房的租賃單位。

陜西灃昕麟置業有限公司（以下簡稱：灃昕麟公司），統一社會信用代碼：91611100MA6TK7PNXM，地址：陜西省西咸新區灃東新城上林路資源循環利用生態運營中心院內北辦公樓1層03室。法定代表人：黨某，注冊資本：貳仟萬元人民幣，成立日期:2018年08月03日，經營范圍：普通貨物倉儲服務、政府采購代理服務、規劃設計管理、供應鏈管理服務、建筑材料銷售、水泥制品銷售、固體廢物治理、再生資源回收、城市建筑垃圾處置（清運）、城市生活垃圾經營性服務、餐廚垃圾處理等，營業期限：長期。公司有員工13人。該公司是上林路資源循環利用生態運營中心院內廠房的建設單位和使用人。

（二）土地和廠房建設情況

1.土地使用情況

2010年1月28日，陜西延長石油集團橡膠有限公司（以下簡稱：延長橡膠公司）取得西咸新區灃涇大道南段以西、統一路東段以北共214652㎡工業用地的使用權，國有土地使用證編號：咸國用（2010）第014號，使用權類型為出讓，終止日期為2059年7月。

2019年9月29日，延長橡膠公司將該處土地其中80畝（約53280㎡）土地以有償的方式租賃給灃昕麟公司，租期為5年。該處土地位于灃涇大道與統一路十字西北角，西側為陜西延長石油集團橡膠有限公司輪胎廠，北側為風潤智能裝備股份有限公司，東側為灃涇大道南段，南側為地鐵十六號線復興大道站，該土地一直處于閑置狀態，未進行開發建設。

2.廠房建設及使用情況

灃昕麟公司租賃到該處土地后，于2020年年底前完成院內南側和東側部分鋼結構廠房建設，并將南側中間約5000㎡廠房自用為垃圾分揀中心。2021年2月將東側1200㎡廠房租賃給陜西鼎躍汽車維修服務有限公司（現交通快速理賠中心和汽修廠），租期5年；2021年7月完成東北角辦公樓和西側鋼結構廠房建設（事故廠房），并于2022年10月將東北角辦公樓及附屬庫房、廚房等共計1452.1㎡租賃給國網陜西省電力有限公司西咸新區灃西新城供電分公司，租期5年；2024年3月將西側5145㎡廠房和10畝空地租賃給陜西博文鴻瑞建筑工程有限公司，租期3年；2024年4月將南側中部3000㎡廠房租賃給陜西榮元再生資源發展有限公司，租期2年；2023年年初灃昕麟公司完成院內北側鋼結構廠房約9000㎡的建設，目前該廠房已被西咸新區自然資源和規劃局能源金貿區工作部認定為違法建設，能源金貿區綜合執法支隊正在做進一步處理。

（二）現場勘查和安全管理情況

1.現場勘查情況：

（1）發生事故的機械為龍工（福建）機械有限公司生產的龍工牌輪式裝載機（圖2），車輛型號：ZL50HCG，合格證編號：YH6420231205886，車架號：LFJ050HCCPBC05886，車輛顏色黃色，車輛尺寸：長8650mm，寬3000mm,高3400mm；車輛輪胎規格：23.5-25-18PR，總車質量為22400kg，車輛制造日期為2024年01月10日。

（2）事故地點為上林路資源循環利用生態運營中心院內西側鋼結構庫房，庫房為東西走向，東西兩側各有一處大門，庫房長105m、寬49m、高13m，面積約5145㎡。庫房內北側堆有粗砂，西南和東南角各有一臺篩砂機，并堆有經篩砂機過濾好的細砂，中間留有一條寬8m的道路，現場停有三臺裝載機。事故發生點位于該庫房西側安全通道距西大門約10米處。

（3）事故裝載機操作人員何某飛，男，33歲。

2.公司管理情況

博文鴻瑞公司實際負責人是尹某，與法人范某歡為夫妻關系，業務主要是將購買來的砂石毛料經過篩砂機過濾后進行出售。2024年3月22日該公司將砂石毛料的加工委托給個人齊某，由其提供裝載機和篩砂機等機械設備和操作人員，并按照甲方要求對砂石進行過濾等加工步驟，甲方按照每噸加工費2.5元進行回收。篩砂和裝車的工作時間為早8點至晚7點，晚7點至早6點，兩班倒制，共有裝載機司機6名（每班3人），篩砂工4名（每班2人），工人工資由博文鴻瑞公司發放，裝載機每月每臺付給齊某15000元租賃費。

博文鴻瑞公司在作業現場未配備安全管理人員，未按規定對員工進行安全教育培訓和考核，未制定員工安全生產責任制和崗位操作規程，未制定事故應急救援預案及隱患排查治理臺賬。

（三）事故發生經過

2024年5月18日18時許，由于當天沒有接到作業任務，博文鴻瑞公司裝載機司機李某雄、何某飛，篩砂工羅某團、羅某要等人在辦公樓前聊天等待下班。此時公司出納武某姣從辦公室出來安排李某雄等人去篩些砂子給剛到公司的半掛車裝點細砂樣品，隨后李某雄和何某飛便將裝載機從庫房東側開到西側南邊的砂石毛料處開始給篩沙機裝砂，何某飛負責給篩砂機上料，李某雄負責將細砂裝車，羅某要負責操作西側篩砂機。18時14分許，羅某團從庫房東門沿安全通道走到西門裝載機工作區域，何某飛正在安全通道北側裝粗砂，李某雄駕駛的裝載機在南側停放等待裝車，當羅某團馬上走到西側大門處時，被倒車的裝載機（何某飛駕駛）撞倒并碾壓，駕駛員感覺不對后立即停車并將裝載機又向前開了一段后下車查看，發現羅某團在裝載機后方躺著，并不斷喊疼，此時李某雄也來到車后并喊來其他人，隨即篩砂工羅某要撥打了120急救電話，120急救車到達后將傷者送往咸陽市中心醫院，晚上20時07分羅某團經搶救無效死亡。

（四）人員傷亡和經濟損失情況

本次事故造成1人死亡。死者：羅某團，男，53歲。生前系博文鴻瑞公司篩沙機操作工。

據統計，本次事故直接經濟損失約為110萬元（不含事故處罰）。

二、現場應急處置和評估

（一）現場救援及應急處置情況

事故發生后，篩砂工羅某要立即撥打了120急救電話，隨后公司管理人員李某亮也第一時間趕到現場，并和采購員楊某一起陪同傷者羅某團隨120急救車一起前往咸陽市中心醫院進行救治，晚上8點07分，羅某團經搶救無效死亡。

新區應急管理局接到事故報告后，立即組織新區應急管理、能源金貿區和上林街辦等相關人員趕到事故單位進行現場處置，安排上林街辦和博文鴻瑞公司妥善處理善后事宜，責令涉事單位停產停工，并要求灃昕麟公司對所有租賃單位立即開展隱患排查整治，相關行業部門進行監督指導。

（二）事故應急處置評估

此次事故應急救援處置科學、有序，未發生次生災害；事故報告及時、客觀，符合相關法律法規和文件要求；整體輿情平穩，未引發群體性社會事件，社會秩序穩定。

三、事故原因分析

（一）直接原因

裝載機司機未經過安全教育培訓和考核，作業時未認真觀察周邊環境，現場無安全管理人員且篩沙工人安全意識淡薄，冒險進入機械行程區域，導致裝載機倒車時被碾壓致死。

（二）間接原因

1.博文鴻瑞公司在作業現場未配備安全管理人員，未按規定對新進場員工進行安全教育培訓和考核，未按規定制定全員安全生產責任制和安全管理制度，未制定隱患排查治理制度和臺賬，未按規定制定事故應急救援預案，是導致事故發生的原因之一。

2.灃昕麟公司未嚴格制定園區內租賃單位和本公司的安全管理協議，未明確本公司安全生產管理職責，未認真審查租賃單位對員工的安全教育培訓和考核情況，未及時發現博文鴻瑞公司作業現場未配備安全管理人員，也是導致事故發生的原因之一。

（三）其他可能因素排查

經公安部門現場勘查和詢問，排除刑事案件的可能。

四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議免于追究責任的人員

羅某團，男，生前系博文鴻瑞公司篩砂機操作工。該員工未經過安全教育培訓和考核，安全意識淡薄，缺乏道路交通的安全常識和風險辨識能力，在裝載機作業過程中，冒險進入車輛行程的危險區域，對事故發生負有一定責任。

鑒于羅某團已在事故中死亡，免于追究其相關責任。

（三）建議作出行政處罰的個人

1.何某飛，男，系博文鴻瑞公司事故裝載機操作員，未經安全技術交底和安全教育培訓考核即上崗作業，未對作業場所的危險因素進行了解，操作裝載機作業時未對周邊環境進行全面觀察，未能及時發現人員從倒車線路經過，對此次事故發生負有主要責任。

由博文鴻瑞公司開除并解除其勞動合同。

2.齊某，男，系博文鴻瑞公司委托加工粗砂的個人，負責裝載機、篩砂機以及相關操作人員的配備和篩砂工作。該負責人未在作業現場配備安全管理人員，未建立健全安全生產責任制，未按規定對新入場員工進行安全技術交底、安全教育培訓和考核，對本次事故的發生負有主要管理責任。

由新區應急管理局按照《安全生產法》的相關規定，對其作出相應的行政處罰。

3.李某亮，男，系博文鴻瑞公司現場負責人，未能認真履職盡責，未及時組織新入場員工進行安全技術交底和安全教育培訓考核，未嚴格落實員工安全生產責任制和崗位職責，未告知員工作業場所存在的危險因素，對事故發生負有管理責任。

由新區應急管理局按照《安全生產法》相關規定，對其作出相應的行政處罰。

4.尹某，男，系博文鴻瑞公司實際負責人，未能認真履行職責，未配備安全管理人員，未對新進場員工進行安全教育培訓和考核，未建立健全全員安全生產責任制，未按規定制定事故應急救援預案，對事故發生負有主要領導責任。

由新區應急管理局按照《安全生產法》相關規定，對其作出相應的行政處罰。

5.黨某，男，系灃昕麟公司的法定代表人，未能認真履行職責，未嚴格制定與租賃單位的安全管理協議，未明確各自的安全管理責任，未認真組織安全檢查，未及時發現博文鴻瑞公司存在未配備安全管理人員的隱患，對事故的發生負有一定責任。

由新區應急管理局按照《安全生產法》相關規定，對其作出相應的行政處罰。

（三）建議作出行政處罰的企業（單位）

1.博文鴻瑞公司在作業現場未配備安全管理人員，未按規定對新進場員工進行安全教育培訓和考核，未按規定制定全員安全生產責任制和安全管理制度，未制定隱患排查治理制度和臺賬，未按規定制定事故應急救援預案，對事故發生負有主要責任。

該公司的行為違反了《安全生產法》相關規定，由新區應急管理局依據《安全生產法》有關規定對該公司作出相應的行政處罰。

2.灃昕麟公司未嚴格制定園區內租賃單位和本公司的安全管理協議，未明確本公司安全生產管理職責，未認真審查租賃單位對員工的安全教育培訓和考核情況，未認真組織安全檢查，未及時發現博文鴻瑞公司作業現場未配備安全管理人員，對事故的發生負有一定責任。

該公司的行為違反了《安全生產法》相關規定，由新區應急管理局依據《安全生產法》有關規定對該公司作出相應的行政處罰。

五、相關監管部門情況

（一）相關監管部門履職情況

1.西咸新區上林街道辦事處（以下簡稱：上林街辦），作為屬地管理單位，未嚴格執行新區下發的《新區工貿行業“集中區、廠中廠、店中店”安全隱患專項整治工作方案》的要求，未認真組織對轄區企業進行摸底排查，對灃昕麟公司所屬的集中區情況不明，且未組織相關人員對其進行安全檢查，工作中存在疏漏。

2.西咸新區自然資源和規劃局（灃東工作部）（以下簡稱：規劃灃東部），作為國土空間規劃和違法建設認定的監管部門，在灃東新城城市管理和交通運輸局2021年3月8日向灃東新城管委會提交了《關于建設裝飾裝修垃圾分揀中心的請示》，灃昕麟公司于2021年4月16日取得了該項目的立項備案確認書，在未辦理《建設工程規劃許可證》的情況下，擅自于2021年7月完成了約15000㎡鋼結構廠房和辦公樓的建設，規劃灃東部于2021年8月5日向灃東新城城市管理和交通運輸局發了一份督促該公司加快辦理規劃建設手續的工作聯系函。此后，灃昕麟公司一直未辦理規劃的相關手續，規劃灃東部也未對該處違法建設進行認定和立案查處。

3.灃東新城開發建設部（以下簡稱：灃東建設部），是建設領域的行業主管部門。依據2022年6月27日印發的《西咸新區絲路經濟帶能源金融貿易區管理辦公室體制機制調整優化方案》（陜西咸黨政辦發〔2022〕16號）文件要求，灃昕麟公司所處位置在該文件下發前仍歸灃東新城管轄范圍，該公司的大部分廠房和辦公樓建設也是在2021年7月前完成，灃東建設部應對該處建設的施工進行監督管理。

4.西咸新區自然資源和規劃局（能源金融貿易區工作部）（以下簡稱：規劃能源部），作為國土空間規劃和違法建設認定的監管部門，2022年8月1日后對灃昕麟公司所屬區域進行國土和規劃的監管至今。2023年4月規劃能源部接能源金貿區綜合行政執法支隊反饋，灃昕麟公司在租賃的土地上建設一處鋼結構建筑，涉嫌違法建設。經規劃能源部踏勘核實，于4月20日向能源金貿區綜合執法支隊出具《關于陜西灃昕麟置業有限公司違法建設認定的函》，認定灃昕麟公司在租賃工業用地建設的一處面積為11600.937㎡，高度11米的鋼結構建筑為違法建設，并建議對該處建筑物依法予以拆除，能源區綜合執法支隊已立案并依法進行了拆除催告，案件正在辦理中。截止目前，灃昕麟公司在該租賃工業用地已建成約27000㎡的鋼結構廠房和辦公樓，其中除違法認定的約11600㎡鋼結構建筑為新建外，其余建筑均以被租賃并投入使用。

（二）相關監管部門存在問題和處理意見

1.上林街辦未認真履行屬地監管職能，未認真組織開展“集中區、廠中廠、店中店”摸底排查和安全隱患整治，未及時對轄區內的生產經營單位進行安全檢查。

責成上林街辦向新區安委辦作出深刻書面檢查。

1.規劃灃東部未認真履行規劃監管職能，對管理期內轄區出現的違法建設未進行認定，在提醒相關部門督促灃昕麟公司辦理《建設工程規劃許可證》未果的情況下，未采取有效措施及時制止該公司的違法建設行為。

責成規劃灃東部向灃東新城管委會作出深刻書面檢查。

2.灃東建設部未認真履行行業監管職能，在管理期內未能及時發現并查處灃昕麟公司違法建設施工的行為。

責成灃東建設部向灃東新城管委會作出深刻書面檢查。

3.規劃能源部未認真履行規劃監管職能，依據西咸新區城市管理委員會辦公室印發的《西咸新區違法建設執法工作程序（試行）》文件要求，規劃能源部在對灃昕麟公司新建違法建筑物踏勘核實時，未能及時發現同一區域內的其他違法建設并予以認定，且未嚴格履行對轄區內違法建設日常監管和巡查的工作職能。

責成規劃能源部向新區安委辦作出深刻書面檢查，并對灃昕麟公司的其他違法建設進行查處和認定，處理結果報新區應急管理局。

六、事故主要教訓

（一）廠房的業主方對國家、省市、新區關于“集中區、廠中廠、店中店”的安全管理規范要求不清楚，未能嚴格履行業主方對園區內多家生產經營單位的統一管理，未能明確各自的安全管理職責，未認真組織對各家單位的安全檢查，安全管理流于形式。

（二）生產經營單位負責人對安全相關法律法規學習不認真、不全面，安全生產責任制和安全管理制度制定不完善，對新入場員工的安全培訓教育和考核缺失，且未在作業現場配備安全管理人員，公司安全管理混亂，人員職責不清。

（三）業主方法律意識淡薄，對國有土地的規劃建設審批程序不清，在未取得規劃和建設施工許可的前提下違規進行鋼結構廠房和辦公樓的建設，且在建成后非法轉租給其他經營單位。

七、事故整改和防范措施

（一）博文鴻瑞公司要深刻汲取事故教訓，樹立底線思維，增強紅線意識，建立長效安全管理機制，嚴格落實企業安全生產主體責任。完善各項安全管理制度和安全操作規程，加強危險作業現場監督管理，張貼各類安全警示標識，強化員工崗前安全教育培訓考核，切實提高人員的安全防范意識，確保生產安全。

（二）灃昕麟公司要加強對各租賃單位的安全管理，細化安全管理協議，明確各自的安全管理職責，加大對租賃單位人員教育培訓和相關資質的審查，認真組織具有安全管理能力的人員對各單位進行安全隱患檢查督查，積極完善集中區內廠房、辦公樓的規劃建設手續，確保企業安全平穩發展。

（三）上林街辦要深刻汲取事故教訓，充分認識本轄區安全生產嚴峻形勢，扎實開展“集中區、廠中廠、店中店”安全隱患專項整治活動，加強日常檢查力度，強化對轄區隱蔽區域的檢查排查，完善企業相關臺賬，確保轄區內安全生產形勢穩定好轉。

（四）規劃灃東部要深刻汲取事故教訓，樹勞安全發展理念，明確部門管理責任，認真開展轄區內違法建設的日常監管和巡查、認定，及時對認定的違法建設向相關部門移交查處，及時督促提醒相關生產經營單位嚴格落實規劃審批程序，確保轄區安全發展、合法發展。

（五）灃東建設部要加強對違法違規擅自開展建設施工行為的監管，強化對未批先建項目的查處力度，建立健全多部門協調聯動、信息共享機制，將違法建設施工行為扼殺在萌芽狀態。

（六）規劃能源部嚴格履行規劃監管職責，全面排查轄區內違法建設情況，完善日常監管巡查，及時認定違法建設，堅持依法行政、嚴格執法，為防控風險提供有力的法治保障。

（發布機構：陜西省西咸新區開發建設管理委員會）