醫保智能監管趨勢下，醫保藥品的合理使用必須更加規范。

智能監管“發威”

規范醫保藥品使用

5月23日，國家醫保局發布“第一批智能監管“兩庫”規則和知識點的公告”，公告主要圍繞醫保藥品和醫療服務項目的使用限制——“藥品區分性別使用”“醫療服務項目區分性別使用”“藥品兒童專用”“藥品限兒童使用”“醫療服務項目兒童專用”等5類規則對應知識點明細（共計11290條）。

其中“藥品區分性別使用”涉及481個藥品，知識點對應藥品代碼數量6472個，旨在對區分性別使用的藥品進行監管，檢出邏輯是與限定性別不符，依據主要是藥品說明書適應癥；“藥品兒童專用”涉及271個藥品，知識點對應藥品代碼數量4370個，檢出邏輯是參保人/就診人年齡超出兒童年齡限制，依據主要是藥品說明書適應癥；“藥品限兒童使用”涉及11個藥品，知識點對應藥品代碼數量28個，檢出邏輯主要是參保人年齡超出兒童年齡限制，邏輯依據是2024版國家藥品目錄備注。

不去重統計3類藥品使用相關規則共涉及763個藥品（藥品名單附文末），既有2024版醫保目錄內藥品，也有非2024版醫保目錄內藥品。

據此前梳理，2024版醫保目錄內共766個藥品存在支付限制，分類型看，766個藥品的支付限制主要分為：1、限制患者和適應癥；2、限二線用藥；3、限二級以上醫療機構；4、限支付保險；5、中藥飲片部分。

在限制患者部分有限制兒童使用一項，但涉及藥品的總量不大，至于限制性別使用在備注部分多數情況下未特別標注，根據國家醫保局最新發布的規則，基于臨床合理用藥導向，醫保藥品的使用規則更加細化。

國家醫保局在目錄的“說明”部分明確，“藥品區分性別使用”“藥品兒童專用”均屬于藥品合理使用類規則，目錄內藥品納入醫保智能監管子系統開展智能審核和監管，目錄外藥品供醫療機構作為合理用藥的參考。

同時，各地醫保部門和定點醫藥機構可在國家醫保局公布目錄的基礎上按規定程序進一步增補藥品。

2020年，《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）明確提出“全面建立智能監控制度”。

隨后，國家醫保局啟動規劃研究，統一、規范推進“兩庫”建設，“兩庫”（知識庫+規則庫）是智能監管的工作核心。

醫療保障部門以“兩庫”為依托，對各類監管對象在各種場景下使用醫療保障基金的情形進行全流程監控——如醫療保障經辦機構使用“兩庫”開展醫保費用結算的事前提醒、支付審核、協議考核、稽核等業務管理活動。

對于發布的“兩庫”規則和知識點，國家醫保局要求各省級醫保部門及時根據最新知識點明細及代碼對省級醫保信息平臺智能監管子系統“兩庫”進行動態更新；鼓勵定點醫藥機構將智能監管“兩庫”置于本機構智能提醒等信息化系統中，或對接醫保部門智能監管系統事前提醒功能模塊，將不合規的行為消除在“萌芽”階段。

同時，定點醫藥機構還可以利用公開的智能監管規則和知識點開展自查自糾，對已完成醫保結算的費用進行自主篩查，發現違規問題后及時進行整改。

醫保監管全面趨緊

倒逼合理用藥

2022年3月1日，新版《中華人民共和國醫師法》正式落地實施，《醫師法》首次將診療指南和循證醫學下的超說明書用藥寫入法條，并規定：醫師應當堅持安全有效、經濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥。

據統計，截至目前，廣東、山東、東北三省（遼寧、吉林、黑龍江），廣西、云南、浙江均發布過超說明書用藥相關指南。

雖然在臨床上某些情況下超說明書用藥存在必要性、合理性，但是醫保藥品存在支付限制也有其必要性——維護醫保基金安全、防止藥品濫用。

醫保支付限制顧名思義——支付限制之外的情況依據臨床合理用藥需求可以使用，但是醫保可能不予支付。

國內2004年開始施行醫保支付范圍限定，包括限制適應癥、限制治療方案、限制支付時長和限制處方資質等，不過，國家醫保局近幾年正逐漸將醫保目錄內藥品支付范圍恢復至與藥品說明書一致。

醫生擁有用藥選擇權的同時，用藥邊界不可忽視。

《2022年度醫保基金飛行檢查情況公告》顯示，43家醫療機構存在將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算的問題，約占總抽查定點醫療機構數量（48家）的90%。

2021年2月1日起正式施行的《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》第十五條明確：

定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

此外，國家醫保局建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度，加快推進按病種病組打包支付方式為主的多元復合醫保支付方式改革，均在倒逼醫藥機構更加主動地去合理用藥、合理檢查、合理治療和合理收費。