醫院盈虧情況到底要怎么看？什么情況下是真正的虧？針對虧損情況有哪幾種成本管控策略？
DRG/DIP下盈虧之“辨”

DRG/DIP支付和按項目付費是醫保基金的主要支付方式，但它們之間存在著本質的差異。簡單地以盈虧來理解這兩種支付方式的比較，確實有失偏頗。

簡單來看，從醫院的角度，DRG/DIP支付標準大于住院總費用時，意味著“盈利”了，見圖1；反之，則說明“虧損”了，見圖2。

圖1-“盈利”

圖2-“虧損”

那么，根據上面兩張圖，我們就可以判斷醫院的盈虧了嗎？答案顯然是否定的，我們還得考慮醫院的實際成本。如圖3，雖然DRG/DIP支付標準低于按項目付費標準，看似醫院虧了，但實際上由于醫院管理和控制得當，使得實際成本遠低于按項目付費的費用，因此醫院實際上是盈利的。

圖3-明“虧”暗盈

當然，考慮到實際情況，還有一種情況就是圖4-明賺暗虧，雖然DRG/DIP支付標準高于按項目付費標準，看似醫院賺了，但實際上由于醫院實際醫療成本高于按項目付費的費用，因此醫院實際上是虧損的。

圖4-明“盈”實虧

DRG/DIP支付改革給醫院的運營管理帶來了新的挑戰。在原有的按項目付費模式下，醫療服務項目既是醫院向病人收取費用的標準，也是醫保與醫院進行支付結算的標準。
新的支付方式下，醫保也不能僅僅DRG/DIP賬面盈虧來衡量一個醫院的真實盈虧。大部分醫院實際上在第一個階段努力，不管是用好的還是不好的方法，總之就是確保醫保賬面上是盈利的。而高端的玩家，卻已經進入了下一個階段，某三甲醫院直接采用的是圖3的方式，其兩年的醫保賬面虧損金額1.x個億，但是該醫院的實際賬務賬顯示是每年盈利2個億，具體做法也就不詳細說明了，值得注意的是，該醫院的管理層中，有DRG支付方式改革小組成員的身影。

DRG/DIP支付改革后，醫療服務項目仍然是醫院向病人收取費用的標準，但與醫保支付結算的標準已經發生改變。醫院DRG/DIP運營需要更加深入地理解和掌握DRG/DIP支付改革的真正內涵，才能更好地為醫院的運營管理提供決策支持。

加強DRG/DIP成本管理的3個核心策略

關于加強DRG/DIP成本控制，提升盈虧管理水平，有以下幾個策略：

核心策略一：引入臨床路徑，規范診療行為

規范醫務人員診療行為是醫院科室執行DRG/DIP付費政策的硬核基礎。這就不得不說標準臨床路徑了，臨床路徑推廣已有15年，一線醫生對臨床路徑卻仍然是“想說愛你不容易”。有的醫生認為：“患者不是標準化出廠的產品，存在各種各樣的差異及變化，醫生也不是統一臨床路徑下的修理工。”

但偏偏這個臨床抵觸的“臨床路徑”是本次DRG/DIP改革的殺手锏。臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。或者說是指由醫療、護理和相關專業的人員對某些疾病，以循證醫學依據為基礎，以提高醫療質量、控制醫療風險和提高醫療資源利用率為目的，制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃。

案例

比如說：以急性化膿性闌尾炎為例，其臨床路徑包含11個環節（適用對象、診斷依據、選擇治療方案的依據、標準住院日、進入路徑標準、術前準備時間、預防性抗菌藥物選擇與使用時機、手術日、術后住院恢復時間、出院標準、變異及原因分析），每個環節中詳細列明了診斷及操作，減少了因控制成本而減少必要診療的風險。

從例子里看出，臨床路徑需要包含以下組成內容：1、 治療進度表；2、 檢查及治療項目；3、治療目標；4、治療計劃和目標的調整

臨床路徑實施步驟

1、建立一個多學科的工作團隊，并設立監控委員會

2、確定適合標準化治療模式的疾病或癥狀

3、確定pathway的格式

4、收集Clinical pathway的相關資料

5、總結某項疾病治療的臨床資料

6、收集臨床指南及相關文獻復習

7、編寫Clinical pathway

8、所有涉及部門簽署Clinical pathway文件

9、監控執行情況，3~6月進行一次修正

10、監控“計劃調整”情況，分析結果

臨床路徑的實施要關注規范診療：

1.藥品使用

在藥品使用方面，需重點關注抗生素、輔助用藥、抑酸藥、貴重中藥等，對于預防類用藥強調用藥規范。

2.耗材使用

在耗材使用方面，需重點關注具有替代品、可以減少使用的高值耗材，以及使用范圍廣，使用指征不明確的耗材。

3.檢驗檢查

在檢驗檢查方面，需重點關注無相對指征的檢查檢驗篩查和無特殊原因的短時間內復查。

4.手術收費

在手術收費方面，需重點關注探查術、粘連松解術、成形術，同時注意避免串換收費、分解收費、重復收費。

5.治療費用

在治療費用方面，需重點關注各種物理治療在非康復、中醫類科室的使用，以及具有時效性的治療是否反復短期開展。

依據臨床路徑每個節點的醫療服務項目，測算醫療資源消耗（成本）

以某醫院膽囊切除手術，伴一般或不伴合并癥或并發癥(HC35)臨床路徑為例。通過分析該病組的DRG成本時，發現膽囊切除手術，該病組內不同病例成本差異較大(見表8-3)。為強化科室運營，醫院決定以DRG成本為切入點，進行臨床路徑優化管理。

臨床路徑優化步驟如下:
第一步，醫院通過對既往入組病人費用情況進行了回顧性分析，并按照項目大類對醫療服務項目匯總梳理。

第二步，從病例成本明細表中，我們可以看出，同一DRG組中不同病例總成本差異較大，各成本項目之間也存在較大差異。醫務、臨床、藥學、醫工、財務等部門通過協同分析，制訂符合臨床實踐的臨床路徑標準化細化方案。

第三步，將達成共識的臨床路徑細化方案納入醫院醫療質量質控系統，用于日常醫療行為和醫療質量的監測。

通過相關標準的診療過程，也就避免了過度醫療行為的發生，自然也就實現了DRG/DIP付費下的成本控制，控制不合理醫療費用增長。由于臨床路徑保障了應有的診療過程、擠掉以后“過度醫療水分 ”。

核心策略二：開展DRG/DIP 模式下的成本核算與管理工作

2023年12月，國家衛生健康委公布了《公立醫院成本核算指導手冊》（以下簡稱《指導手冊》），病種成本核算是指以病種為核算對象，按照一定流程和方法歸集相關費用，計算病種成本的過程。《指導手冊》明確，到2025年底，爭取實現三級醫院全部開展醫療服務項目成本核算、病種成本核算、DRG成本核算；二級及以下醫院全部開展科室成本核算、診次成本核算、床日成本核算，逐步開展醫療服務項目成本核算、病種成本核算、DRG成本核算。到2030年底，力爭所有醫院均開展上述成本核算工作。

《公立醫院成本核算規范》將 DRG 病種成本核算方法分為 自下而上法、自上而下法和成本收入比法三大類。

DRG/DIP成本核算步驟

（一）DRG/DIP成本核算步驟
第一步：DRG/DIP病組（種）藥耗成本核算

DRG/DIP病組（種）藥材成本核算=∑DRG/DIP病組（種）收費藥品+DRG/DIP病組（種）收費衛生材料+DRG/DIP病組（種）診治科室不收費耗材分攤+DRG/DIP病組（種）醫技檢查科室不收費耗材分攤+DRG/DIP手術平臺科室不收費耗材分攤

提示：開展DRG/DIP病組（種）藥耗成本核算，可以為醫院分析DRG/DIP病組（種）邊際結余貢獻提供決策參考。

第二步：DRG/DIP病組（種）診治科室可控成本核算

DRG/DIP病組（種）診治科室直接可控成本核算=DRG/DIP病組（種）藥材成本核算+DRG/DIP病組（種）診治科室直接可控成本核算分攤

提示：開展DRG/DIP病組（種）診治科室直接成本核算，可以為開展科室績效考核提供決策參考。

第三步：DRG/DIP病組（種）直接成本核算

DRG/DIP病組（種）直接成本核算=DRG/DIP病組（種）診治科室直接可控成本+DRG/DIP病組（種）醫技科室及平臺科室扣除耗材其他成本分攤

提示：開展DRG/DIP病組（種）直接成本核算，可以為醫院分析DRG/DIP對醫院的經濟價值貢獻度。

第四步：DRG/DIP病組（種）醫療業務成本核算

DRG/DIP病組（種）醫療業務成本核算=DRG/DIP病組（種）直接成本+DRG/DIP病組（種）分攤醫輔科室成本

提示：開展DRG/DIP病組（種）醫療業務成本核算，可以為醫院分析評價毛貢獻。

第五步：DRG/DIP病組（種）醫療全成本核算

DRG/DIP病組（種）醫療全成本核算=DRG/DIP病組（種）醫療業務成本核算+DRG/DIP分攤管理費用

提示：開展DRG/DIP病組（種）醫療全成本核算，可以為醫院提供分析DRG/DIP病組（種）凈貢獻情況。

（二）DRG/DIP盈虧核算“四步法”

按照完成成本法核算DRG/DIP，絕大多數DRG/DIP病組都是負數一片，影響醫院內部精益運營管理使用。因此，譽方醫管基于DRG/DIP成本核算咨詢輔導及軟件研發指導的經驗，DRG/DIP病組盈虧核算采取“四步法”。

第一步：DRG/DIP病組（種）邊際結余核算

DRG/DIP病組（種）邊際結余核算=DRG/DIP病組（種）確認收入-DRG/DIP病組（種）藥耗成本

DRG/DIP病組（種）邊際結余率=DRG/DIP病組（種）邊際結余/DRG/DIP病組（種）確認收入×100%

第二步：DRG/DIP病組（種）直接結余核算

DRG/DIP病組（種）直接結余核算=DRG/DIP病組（種）確認收入-DRG/DIP病組（種）直接成本

DRG/DIP病組（種）直接結余率=DRG/DIP病組（種）直接結余/DRG/DIP病組（種）確認收入×100%

第三步：DRG/DIP病組（種）毛結余核算

DRG/DIP病組（種）毛結余核算=DRG/DIP病組（種）確認收入-DRG/DIP病組（種）醫療業務成本

DRG/DIP病組（種）毛結余率=DRG/DIP病組（種）毛結余/DRG/DIP病組（種）確認收入×100%

第四步：DRG/DIP病組（種）凈結余核算

DRG/DIP病組（種）凈結余核算=DRG/DIP病組（種）確認收入-DRG/DIP病組（種）醫療全成本

DRG/DIP病組（種）凈結余率=DRG/DIP病組（種）凈結余/DRG/DIP病組（種）確認收入×100%

提示：開展DRG/DIP盈虧核算，為醫院評價分析DRG/DIP病組（種）經濟價值貢獻度提供決策依據，為病種結構調整提供參數。

——以上內容摘自YF譽方醫管《DRG/DIP醫院如何開展成本核算》

成本核算與管理工作誰來做？比如：成本核算的日常工作由財務科、總務科、設備科、藥劑科、人事科、信息科等多部門聯合負責，設成本核算崗位。 原則上各科室負責人為科室兼職成本核算員，每月根據要求及科室實際領用消耗做好相關原始記錄及統計工作，并定期向財務科報送相關的成本核算資料（科室負責人也可指定科室成員為兼職成本核算員，負責本科室每月領用物資、材料消耗登記、并報送科室消耗臺賬)。 下圖僅供參考：

成本核算與管理工作誰來做？比如：成本核算的日常工作由財務科、總務科、設備科、藥劑科、人事科、信息科等多部門聯合負責，設成本核算崗位。 原則上各科室負責人為科室兼職成本核算員，每月根據要求及科室實際領用消耗做好相關原始記錄及統計工作，并定期向財務科報送相關的成本核算資料（科室負責人也可指定科室成員為兼職成本核算員，負責本科室每月領用物資、材料消耗登記、并報送科室消耗臺賬)。 下圖僅供參考：
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同濟財會，DRG/DIP成本管理在臨床路徑標準化中的應用——

基于DRG成本消耗的臨床路徑標準化建設場景

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