浙江大學醫學院附屬第二醫院麻醉手術部嚴敏教授團隊在國際外科學權威期刊《JAMA Surgery》（影響因子15.9）在線發表了題為"Hemodynamic Impact of Cipepofol vs Propofol During Anesthesia Induction in Patients With Severe Aortic Stenosis: A Randomized Clinical Trial"的研究論文。該前瞻性隨機對照臨床試驗結果表明，在等效麻醉劑量和相似麻醉深度下，環泊酚作為全麻誘導藥較丙泊酚能為主動脈瓣狹窄（AS）患者提供更優的血流動力學穩定性。因此，環泊酚有望成為重度AS患者更安全的全麻誘導選擇。該論文的第一作者是浙大二院麻醉手術部倪婷婷博士，共同第一作者是浙大二院麻醉手術部周曉霞和吳豎光主治醫師，通訊作者為嚴敏教授，共同通訊作者為姚媛媛副主任醫師。

熱/烈/祝/賀

研究背景

主動脈瓣狹窄（AS）是一種嚴重的心臟瓣膜疾病，其主要特征為左心室流出道梗阻，導致心輸出量減少，并常合并冠心病等多種心血管疾病。經導管主動脈瓣置換術（TAVR）是重度AS患者外科瓣膜置換術的微創替代方案。由于此類患者血流動力學代償能力有限，在全麻誘導期間，藥物所致的外周血管擴張和心動過緩極易引發頑固性低血壓，甚至危及生命。因此，預防全麻誘導期間的嚴重低血壓對患者安全至關重要。

環泊酚是我國自主研發、擁有完全自主知識產權的新一代靜脈麻醉藥，具有起效快、低劑量高效鎮靜、注射部位疼痛輕微等特點，在老年患者中展現出良好的麻醉有效性和安全性。本研究旨在比較環泊酚與丙泊酚在AS患者全麻誘導期間的血流動力學穩定性，假設在等效麻醉劑量條件下，環泊酚能更有效地維持全麻誘導后15分鐘內的血壓穩定性，并以平均動脈壓（MAP）較基線變化的曲線下面積（AUC）作為主要觀察指標。

研究方法

本研究為單中心前瞻性隨機對照臨床試驗

納入標準：（1）擬行擇期TAVR手術患者；（2）預計手術時長1-3小時；（3）年齡60-85歲；（4）計劃行氣管插管全身麻醉；（5）體重指數（BMI）18-30 kg/m2；（6）美國麻醉醫師協會（ASA）分級III-IV級；（7）能理解研究并提供知情同意。

排除標準：（1）術前已進行氣管插管；（2）已知對雞蛋、豆制品、阿片類藥物及其拮抗劑或丙泊酚過敏；（3）篩選期合并休克或血管活性藥物難以糾正的低血壓；（4）有神經或精神疾病史；（5）篩查時血紅蛋白低于10 g/dL；（6）長期使用鎮痛藥或鎮靜劑。

隨機化與盲法：研究采用1:1隨機分組，基于SPSS軟件預設的計算機隨機數字表，分組信息密封于序號不透明信封中，由獨立研究者管理。研究采用單盲設計：患者對分組保持盲態，麻醉醫師因用藥管理需要不設盲，結局評估者、數據分析者及術中觀察者均保持盲態，給藥的麻醉醫師不參與結局評估。

麻醉方案：

丙泊酚組：誘導劑量為1 mg/kg，于30秒內靜脈推注，直至意識消失（LOC，以睫毛反射消失為標志）。如1分鐘內未達到意識消失，則追加初始劑量的50%；若2分鐘后仍未達標，再次追加。隨后給予阿芬太尼（20–25 μg/kg）和羅庫溴銨（0.6 mg/kg），2分鐘后行氣管插管。誘導及維持過程中，調整丙泊酚輸注速率以維持BIS在40–60之間。

環泊酚組：誘導劑量為0.2 mg/kg，根據BIS目標范圍（40–60）調整劑量，其麻醉效力約為丙泊酚的4-5倍（基于既往薈萃分析），其余誘導步驟與丙泊酚組一致。

手術結束后，停止藥物輸注，待患者清醒、自主呼吸平穩、生命體征穩定且無活動性出血時拔除氣管導管。

低血壓處理方案：麻醉誘導后低血壓（PIH）定義為MAP較基線下降超20%或MAP低于65 mmHg且持續≥1分鐘。發生低血壓時，立即靜脈推注5 μg去甲腎上腺素；若兩次推注后血壓仍未恢復，則啟動去甲腎上腺素持續泵注（0.02-0.3 μg/kg/min）直至低血壓糾正。基線MAP為誘導前5分鐘平均值。

研究結局：

主要結局： 全麻誘導后15分鐘內 MAP較基線變化的AUC。

次要結局：誘導后15分鐘內低血壓發生率、因心率＜50次/分需啟動臨時起搏器的比例、最低MAP、去甲腎上腺素累計用量、麻醉藥物用量、BIS指數；LOC時間、BIS值處于40~60范圍內的時間比例以及拔管時間、復蘇室（PACU）停留時間、住院天數和術后第一天恢復質量評分（QoR-15）。

安全性結局：不良事件發生頻率、生命體征變化、術后恢復和注射部位疼痛。

研究結果

本研究共納入124例計劃行TAVR的主動脈瓣狹窄患者，隨機分為環泊酚組（n=62）和丙泊酚組（n=62）。兩組各有1例因不符合TAVR手術條件被排除，最終納入122例患者（每組61例）并進行意向性分析（見圖1）。兩組患者的基線特征見表1。

結果顯示，與丙泊酚組相比，誘導后15分鐘內環泊酚組低血壓嚴重程度顯著減輕，MAP較基線變化的AUC中位數絕對值更?。?8505.0 vs ?13189.0 mmHg·s，P＜0.001），AUC較丙泊酚組減少35%（見表2）。兩組用藥后MAP變化如圖2所示。環泊酚組低血壓發生率更低（70.5% vs 88.5%，P=0.01），去甲腎上腺素用量也顯著減少（6.0 vs 10.0 μg，P=0.006）。此外，環泊酚組和丙泊酚組最低MAP分別為66（10）mmHg和62（11）mmHg，差異具有統計學意義（P=0.007）。兩組患者全麻誘導后15分鐘內BIS指數相當（見表2）。

整個手術過程中去甲腎上腺素劑量更低（356.0μg [156.0-553.0] vs. 443.0μg [264.0-724.0]；P=.04），腎上腺素劑量無顯著差異。LOC時間、麻醉藥物劑量、術后恢復指標（拔管時間、PACU停留時間、住院時間和QoR-15評分）組間無顯著差異。

圖1 患者納入排除流程圖

表1 兩組患者的基線特征

表2 環泊酚與丙泊酚在全麻誘導期間對患者血流動力學影響的比較

圖2 全麻誘導后15分鐘內環泊酚組和丙泊酚組MAP的變化

研究結論

本隨機對照臨床試驗表明，環泊酚在重度主動脈瓣狹窄患者全身麻醉誘導期間相較丙泊酚能提供更優的血流動力學穩定性，可能是該人群更安全的全麻誘導藥物。未來仍需開展多中心、大樣本的臨床研究，以驗證全麻誘導期間的血流動力學獲益能否轉化為更佳的術后結局。

國際權威專家高度評價研究價值

該研究在《JAMA Surgery》發表后，獲得了來自美國杜克大學醫學院和弗吉尼亞大學三位權威專家同期發表的特別評論文章，充分體現了本研究的重要性。評論專家稱本研究“具有啟發性”，并特別強調在主動脈瓣狹窄患者中維持血流動力學穩定至關重要。該類患者依賴較高的冠狀動脈灌注壓和充分的舒張期充盈時間，需要維持較慢心率和較高平均動脈壓，在全麻誘導期間極易發生血流動力學失代償及心內膜下缺血的高風險情形。評論高度認可本研究發現環泊酚較丙泊酚可降低18%的低血壓發生率和35%的血壓變化曲線下面積，并指出即便是短暫的嚴重低血壓，也可能引發急性腎損傷乃至災難性心臟驟停等嚴重后果。然而，評論也指出，環泊酚組低血壓發生率仍高達70.5%，并建議今后需進一步證實環泊酚能否顯著改善臨床結局，以支持其在更廣泛人群中的應用價值。該特別評論題為"Mitigating the Blood Pressure Fall With Propofol"，由美國杜克大學醫學院Brandi Bottiger博士、弗吉尼亞大學Jessica Zvara博士和Michael Mazzeffi博士撰寫。

圖3 JAMA Surgery雜志刊登可視化摘要

文章鏈接：

https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2834476?widget=personalizedcontent&previousarticle=2834478

學科介紹

浙江大學醫學院附屬第二醫院在全國率先創立麻醉學科領導下的高效集約式管理的創新平臺——麻醉手術部，下設麻醉科、疼痛科、手術中心、介入中心、日間手術中心、無痛診療/內鏡中心、疼痛綜合管理中心等，是省內規模最大的平臺學科。學科愿景為專注于最先進的圍手術期管理、創新研究和出色的麻醉學教育。系國家臨床重點?？平ㄔO單位，全國首個省級麻醉質控中心，浙江省疼痛感知與神經調控重點實驗室，浙江省“小而強”梅杰氏綜合征臨床創新團隊，浙江省疼痛醫學創新學科牽頭單位，浙江省中西醫疼痛醫學重點學科。學科擁有3500平米科研場地，已建成分子、細胞、生化分析平臺，小動物疼痛和情緒行為分析平臺及電生理實驗平臺，可依托醫院公共實驗平臺，為科研教學提供大力支持。

學科帶頭人介紹

嚴敏教授

主任醫師，博士研究生導師，博士后導師；國家衛生健康突出貢獻中青年專家，浙江省特級專家，浙江大學求是特聘醫師，美國UCLA兼職教授；浙江大學醫學院附屬第二醫院麻醉手術部主任，浙江省疼痛感知與神經調控重點實驗室主任，浙江省"小而強"梅杰氏綜合征臨床創新團隊負責人，浙江大學麻醉學研究生教育委員會主任。兼任中國醫師協會麻醉醫師分會常委、疼痛醫師分會常委，中華醫學會疼痛學分會委員，中華醫學會麻醉學分會老年麻醉學組副組長。入選浙江省衛生創新高層次人才，榮獲第五屆"中國女醫師協會五洲女子科技獎"臨床醫學科研創新獎。主持省部級及以上科研項目近20項，包括國家自然科學基金6項（含重點項目1項）、浙江省科技廳"尖兵領雁+X"研發攻關計劃1項、重大項目2項。在國際知名期刊《JAMA Surgery》、《Neuron》《Nature Communications》、《Journal of Experimental Medicine》、《Anesthesiology》、《British Journal of Anaesthesia》、《Anesthesia & Analgesia》等發表學術論文百余篇，獲授權發明專利8項，牽頭或參與20多部指南和專家共識的制定，主編或參編人民衛生出版社教材及著作10部

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