逆行引導氣管插管是一種通過經喉引導進行口氣管或鼻氣管插管的外科氣道管理技術。當傳統插管方法無效時，如因巨大頭頸腫瘤導致氣道梗阻的情況，這種方法通常至關重要。對于氣道受損的患者，管理通常首先通過軟性鼻內鏡評估梗阻程度，然后進行氣管插管。當標準插管技術失敗時，可考慮氣管切開術和硬質支氣管鏡檢查等操作，同時可通過經氣管套管或環甲膜切開術結合噴射通氣實現臨時氣道支持。然而，頭頸腫瘤的氣道管理存在獨特挑戰，需要專門考慮。

2025年4月，Clin Case Rep刊發來自美國馬里蘭州巴爾的摩的一則病例報道，描述了一例36歲男性鼻咽癌患者的病例，該患者表現為嚴重氣道梗阻。由于腫瘤負荷，標準插管技術未能成功，而逆行引導氣管插管允許建立安全的氣道通路并進行后續操作。該病例強調了逆行引導氣管插管在處理困難氣道中的價值，特別是對于具有復雜頭頸病變的患者，并強調了即使在緊急情況下，其相對較高的成功率和較低的并發癥發生率。

病例

患者，男性，36歲，8個月前被診斷為IVA期EB病毒陽性鼻咽鱗狀細胞癌，現出現進行性呼吸困難、吞咽困難和分泌物管理困難。他正在接受順鉑和吉西他濱化療。在完成前一天的最近一次化療周期后，他的癥狀加重。

入院時，患者的生命體征顯示嚴重呼吸窘迫，呼吸頻率為30次/分鐘，室內空氣下血氧飽和度為98%。

【體格檢查】顯示聲音嘶啞含糊、流涎以及使用輔助呼吸肌進行呼吸。還注意到吸氣和呼氣性喘鳴。

患者的癥狀可能由以下原因引起：

1.晚期鼻咽癌導致的氣道梗阻。2.化療引起的黏膜炎或感染繼發的急性氣道損害。3.吸入性肺炎。4.急性呼吸窘迫綜合征。

【CT掃描】結果顯示，一個巨大的壞死腫塊幾乎完全阻塞后咽部（圖1和圖2）。

【實驗室分析】顯示以中性粒細胞為主的白細胞增多伴呼吸性酸中毒，表明存在明顯的呼吸功能不全。

圖1 CT掃描顯示晚期鼻咽癌引起的右側（綠色十字）和左側鼻咽腫塊（黑色十字）。

圖2 CT掃描顯示鼻咽癌（紅色十字）和后氣道幾乎完全阻塞（箭頭）。

雖然患者的氣道梗阻主要是由于巨大腫瘤腫塊引起，但重要的是要考慮急性呼吸窘迫的其他潛在原因，如感染或治療相關并發癥。盡管清醒氣管切開術通常被認為是頭頸癌患者預期困難氣道的明確解決方案，但有幾個因素影響了最初反對這種方法的決定?；颊叩谋茄誓[瘤顯示出明顯的頸部延伸，導致頸部解剖結構扭曲，掩蓋了典型的手術標志。此外，腫瘤的高血管性在手術過程中造成了大出血的重大風險?；颊叩膰乐睾粑狡仁箚栴}進一步復雜化，因為為手術氣道保持最佳體位將具有挑戰性且潛在危險。這些因素，加上臨床表現的急性性質，導致我們選擇逆行引導氣管插管作為橋梁，一旦氣道安全，再進行更可控的擇期氣管切開術。

嘗試清醒纖維喉鏡插管但因大量分泌物和出血模糊視野、嚴重的腫瘤相關解剖結構扭曲以及患者因呼吸窘迫無法保持體位而放棄。在表面麻醉和最小鎮靜下嘗試視頻喉鏡檢查，但由于腫瘤腫塊無法看到標志、張口受限和存在分泌物而失敗。由于視頻喉鏡檢查失敗和腫瘤梗阻無法看到氣道，逆行引導氣管插管被認為是必要的。

預給氧后患者接受了靜脈注射氯胺酮的輕度鎮靜。在環甲膜處進行局部麻醉，并將血管導管插入氣管前壁，以引導導絲逆行通過口腔。將6.0號氣管導管(ETT)沿導絲推進，通過呼氣末二氧化碳和支氣管鏡檢查確認位置。考慮到導絲插入過程中出血的風險，其可能會加劇氣道梗阻，因此仔細考慮了這一風險。

準備措施包括驗證凝血狀態和實施全面的備用策略。耳鼻喉科手術團隊隨時待命，緊急氣管切開設備隨時可用。該程序優先考慮可控的導絲操作，同時做好緊急手術氣道干預的準備。

在整個過程中，患者保持滿意的血氧飽和度。成功插管后，進行了支氣管鏡引導的經皮氣管切開術，并取出了氣管導管。隨后，患者接受了類固醇和姑息性放射治療。臨床穩定后，他出院并進行密切的門診隨訪。

麻案精析的評述

逆行氣管插管(REI)由Butler和Cirillo于1960年首次提出，作為一種在因解剖異常或阻塞性病變而傳統氣管插管方法不可行的患者中建立氣道通路的方法。經典的REI技術包括經皮穿刺環甲膜、插入導絲，然后在導絲上放置氣管導管以固定氣道。隨著時間的推移，已經開發了該技術的多種變體，使REI成為緊急氣道管理工具庫中的一種有價值、多功能的工具，尤其是在涉及頭頸惡性腫瘤的復雜病例中，其他技術可能效果較差或完全不成功。

在頭頸癌（如晚期鼻咽癌）的背景下，傳統的氣道管理方法，包括視頻喉鏡檢查和纖維喉鏡插管，往往證明是不夠的。這些患者的腫瘤腫塊可引起廣泛的解剖結構扭曲，掩蓋聲帶的視野，并阻止標準插管設備的通過。因此，廣泛的頭頸病變的存在需要替代方法。盡管纖維喉鏡插管被廣泛認為是困難氣道的金標準，但在緊急情況下可能無效或不切實際，特別是如果存在大量出血、分泌物或直接腫瘤侵犯，所有這些都可能阻礙纖維喉鏡的視野。

當傳統插管技術失敗或禁忌時，REI提供了一種可靠的解決方案。與氣管切開術不同，氣管切開術具有相當大的并發癥發生率，包括出血、感染、導管移位和小但顯著的死亡風險，REI是微創的，并且具有相對較低的并發癥發生率。與REI相關的最常見不良反應，如喉嚨痛、輕微出血和皮下氣腫，通常是自限性的，通常不需要額外的干預。通過穿刺環甲膜并使用導絲促進插管，臨床醫生可以繞過阻塞或扭曲的上氣道解剖結構，并立即進入氣管，從而在時間敏感的情況下確保氧合和通氣。

擬行引導氣管插管的經典方法如下：

1、標準17號Tuohy針（連接充生理鹽水的注射器）以90度角穿過環甲膜（斜面朝上），盡量貼近環狀軟骨上緣進針。通過回抽空氣確認進入氣管。

2、將Tuohy針角度調整為45度（斜面仍朝上），再次通過回抽空氣確認位置。

3、一旦Tuohy針到位，將硬膜外導管推進氣管內。推送硬膜外導管時，需將舌頭向前牽拉，避免導管在口咽部盤曲。導管通常會自行從口腔或鼻腔引出。此時應在頸部皮膚處用止血鉗夾住導管，防止其進一步移動。若需從口咽部取出導管，推薦使用長鉗。雖然Magill鉗也有應用，但該器械設計用于夾持氣管導管等較大結構，可能無法有效固定較細的導管（鉗頭無法完全閉合），且可能損傷咽部。

4、將硬膜外導管經聲門推送至咽部。此時可囑患者伸舌或手動牽拉舌頭，多數情況下導管會自行從口腔引出。隨后將Tuohy針退至硬膜外導管尾端。

將硬膜外導管從口腔拉出至合適長度，用止血鉗緊貼皮膚夾緊。

5、傳統方法中，導管經氣管導管主遠端管腔（斜面部分）穿過。Bourke和Levesque改良了該技術，將導管從Murphy側孔穿過，認為此舉可使氣管導管多通過聲門1cm。

喉及氣管橫截面示意圖（示氣管導管與導管導絲穿過環甲膜）。A.導管經氣管導管末端穿出，導管尖端過聲門1cm；B.導管經側孔穿出，允許導管尖端過聲門2cm。

6、當沿硬膜外導管推送氣管導管時，需施加適度張力。張力過大會將氣管導管向前牽拉，增加其卡壓會厭、會厭谷或聲門前聯合的風險。若聲門開口通過困難，可將氣管導管逆時針旋轉90度或更換較小型號導管。

7、將潤滑良好的氣管導管套在硬膜外導管上。推送導管時對硬膜外導管施加適度張力（箭頭），通過聲門時可感知輕微“咔嗒”感。

8、當氣管導管到達環甲膜時，需持續施壓（小箭頭），將導管向口咽部推送（大箭頭），使導管尖端緊貼環甲膜。同時繼續對硬膜外導管保持適度張力。

9、助手在保持推管壓力（小箭頭）的同時移除止血鉗（大箭頭）（可在移除前將硬膜外導管齊止血鉗剪斷）。

理想情況下，移除硬膜外導管前需確認氣管導管位于聲門下方。確認方法包括：

1.纖維支氣管鏡直視

2.患者自主呼吸時，聽診氣管導管內呼吸音

3.二氧化碳圖監測

4.光棒透光法

10、推送氣管導管的同時拔除硬膜外導管（直箭頭），導管尖端從緊貼環甲膜位置落入氣管中段（彎箭頭）。將導管推進至目標深度。

回顧性分析表明，在頭頸癌病例中，纖維喉鏡插管仍然是氣道管理的首選方法，92.4%的病例采用鼻插管，7%采用口插管。相比之下，緊急氣管切開術僅在0.6%的病例中進行，這反映了在可能的情況下普遍傾向于侵入性較小的方法。然而，在復雜病例中，鼻插管和纖維喉鏡插管都有固有的風險，包括鼻出血、咽后損傷和醫院獲得性鼻竇炎，這些都可能使患者的臨床過程復雜化并延長恢復時間。有鑒于此，REI成為一種更安全、更可控的替代方法，可減少對周圍結構的創傷，并在不受上氣道病理特征干擾的情況下提供有效的氣道通路。

REI的成功和相對簡單性使其成為急診和重癥監護提供者的基本技能，尤其是在可能無法隨時獲得專用纖維光學設備的環境中。REI可以在局部麻醉下進行，不需要先進的可視化工具，這增強了其在廣泛臨床場景中的適用性，從資源有限的環境到三級護理機構的復雜緊急病例。

熟悉REI可以通過降低與延遲或失敗的氣道通路相關的風險來顯著改善結果。醫院應將REI培訓納入其氣道管理協議，特別是對于經常處理因復雜病理導致氣道梗阻的工作人員。根據最近的建議，REI的熟練程度增強了臨床醫生在處理具有獨特解剖挑戰的患者氣道時的信心，并優化了高危病例中的患者安全。

原始文獻：

WagleL,RegmiDR,ThapaS,AbdulmahdiM.RetrogradeIntubationinAdvancedNasopharyngealCarcinomaWithAirwayObstruction:ACaseReportandLiteratureReview.ClinCaseRep.2025;13(4):e70436.doi:10.1002/ccr3.70436.